柞水县医疗保险经办中心
发布时间：
2024-04-17 10:06
| 单位名称 | 柞水县医疗保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 宣传贯彻执行国家、省、市基本医疗保险的法律、法规和政策；负责全县基本医疗保险管理服务。 | |
| 住所 | 柞水县乾佑街中段武装部院内一楼 | |
| 法定代表人 | 张水兰 | |
| 开办资金 | 5万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 柞水县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 21.73万元 | 21.73万元 | |
| 网上名称 | 柞水县医疗保险经办中心.公益 | 从业人数 21 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2023年度能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2023年，柞水县医疗保险经办中心在县医疗保障局的正确领导下，严格按照《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，按照核准登记业务范围开展活动，认真执行本单位的章程和各项规章制度，较好地完成了各项工作任务，现总结如下：一、业务活动开展情况：（一）分类稳步实施，健全稳定基金运行机制。按照城镇职工医疗生育保险、城乡居民医疗保险、“全民健康保”三个大类，分层分级宣传动员，进村入户引导缴费，抓重点，破难点，全县居民群众应保尽保，建档立卡脱贫人口和重点监测特殊群体参保率达100%。积极配合医保市级统筹工作，实现了人群覆盖、缴费标准、待遇保障、医保目录、协议管理、基金使用、经办服务、系统操作“八个统一”。建立健全了医保基金预算风险预警机制，强化基金日常运行分析和综合评价，加强了财务管理，统筹了基金使用，强化了预算执行，及时对预算资金及上级专项资金进行绩效评价，不断提高基金使用效能。（二）落实医保政策，持续完善待遇保障制度。认真贯彻落实省市医保待遇政策和重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施，进一步巩固提升了职工医保、居民医保保障水平，困难群众看病就医负担明显减轻。开通了职工医保门诊共济定点医药机构，优化了配套服务，全面落实了职工医保门诊共济保障政策。执行全省统一的门诊慢特病和大病保险待遇政策，完善了城乡居民“两病”门诊用药保障，做实了医疗救助市级统筹，医保托底保障功能进一步优化。全面优化医药服务管理，严格执行动态调整的医保药品目录，简化了特药用药审批流程，确保群众获得优质实惠的医保服务。（三）转变支付方式，推进医保各项制度改革。按照市上DIP区域总额预算管理办法要求，本着边实施、边探索、边完善、边提升的原则，积极参加DIP医保支付方式改革线上线下培训，县医院、县中医医院DIP支付方式改革已全部到位，并将逐步扩大改革范围。同步推进精神病按床日、门诊按人头付费、住院按病种付费等多元复合式支付方式改革，落实了“结余留用、合理超支分担”的激励机制，积极引导医疗机构加强成本管控，不断提高医保基金使用效率。严把医疗服务项目标准关口，保障参保患者及时获得更具临床价值和成本效益的医保服务。（四）加强定点监管，持续维护医保基金安全。积极配合市上对县中医医院、凤镇中心卫生院等5家定点医药机构的飞行检查；抽调稽核、业务、信息管理工作人员10人，组成联合督导检查组，深入全县各定点医药机构，开展了两轮全面的医保经办督导检查工作。按照市上统一制定的定点医药机构医疗服务协议要求，及时补充了异地就医备案报销、DIP支付方式改革等政策，与201家县镇村定点医药机构签订了医保服务协议书并实施动态绩效管理，严格准入退出管理机制，进一步规范了定点医药机构的履约行为。深入开展医保法治宣传教育和警示教育，维护医保基金安全。（五）优化“一站式”办公，强化公共服务能力建设。细化完善了“一件事一次办”9项服务项目，强化了“互联网+政务”服务建设，优化整合了医保经办服务窗口，落实了“综合柜员制”服务，简化了医保经办流程，进一步提高了窗口便民服务效能和水平。按照市上制定的政务服务事项清单和办事指南要求，深入开展医保基金监管集中宣传月活动，持续激发“县镇村”三级经办体系服务效能，更好地发挥了“15 分钟医保公共服务圈”作用。对省内异地就医取消备案，对跨省异地就医备案快速进行审批，对异地联网定点医药机构住院和规定的门诊慢特病病种直接结算。（六）完善平台功能，提升信息化标准化水平。督促各定点医药机构扎实开展HIS系统、DIP支付方式改革、异地就医扩展、医保结算、智能监控等信息系统接口改造，对定点医药机构及各级业务经办人员进行医保信息平台操作的线上线下培训，确保医保信息系统运行顺畅。进一步深化医保业务标准编码应用，持续督促定点医药机构做好医保业务标准编码动态维护，实现了医保信息系统和各业务环节的“一码通”和信息安全防护。强化医保电子凭证、医保服务平台、APP和小程序等推广应用，积极配合打造可用、好用、实用的医保信息系统。（七）岗位练兵比武，做到以学促练以练促用。紧紧围绕“岗位练兵优服务，业务比武强规范”的活动主题，强化组织领导，统筹安排部署，多措并举宣传，注重培训指导。全县医保经办工作人员在全员理论学习的基础上，积极通过自问默答、对练互答、随问即答、抽问抢答以及理论测试、线上模拟等形式，广泛开展医保经办系统全员岗位练兵。共参加线上注册学习120余人，组织集中培训及理论测试21轮次693人次，开展县级现场竞赛1次（参与选手40人），在全市竞赛中荣获团体三等奖，1人荣获个人第二名并参加省级竞赛，4人荣获“商洛市医保业务经办能手”“商洛医保知识通”荣誉称号，充分展示了行业风采。（八）宣讲培训调研，不断提高医保政策知晓率。扎实开展了医保“送政策办实事”安全规范年行动系列宣传培训走访调研、异地就医直接结算政策集中宣传月、医保经办系统练兵比武督导培训活动，以实际行动践行“为民服务”的庄严承诺。突出宣传培训重点，就参保群众普遍关心的医保报销政策、异地就医备案、练兵比武重点知识、全民健康保政策等进行广泛宣传培训。通过走访定点医药机构医务人员、在院就诊患者及参保群众，采取座谈交流、有针对性地引导问答等调研形式，虚心听取对医保经办工作的宝贵意见和建议，掌握参保群众的合理诉求，收集第一手资料，撰写调研报告3篇，切实解决参保群众的急难愁盼问题。（九）强化行风建设，统筹推进各项综合工作。将医保行风建设、作风建设一体部署、同步推进，深入学习贯彻市县纪委相关会议和医保系统全面从严治党会议精神，持续推动党风廉政建设，强化“七个医保”建设，全覆盖落实“好差评”制度，坚持传统服务方式与智能化服务并行，真正实现了“一窗通办、一站服务、一次办好”的窗口优质服务，代表全市迎接省上医保行风建设明察暗访。积极配合省级医保经办管理服务交叉评价、巩固衔接督帮及考核迎检、市上各类调研、主题教育、县委巡察等工作，统筹推进县级文明单位标兵创建、乡村振兴驻村、脱贫户帮扶、信访维稳、安全保障等工作，按时完成了各项临时性工作任务。二、取得的主要效益：2023年，全县城镇职工参保13293人，征缴职工医疗生育保险费7595.26万元；城乡居民已参保132091人，参保率达到98.36%，城乡居民自缴和相关部门资助参保资金共计4623.19万元。县域内和转外零星报销城镇职工医疗生育保险201853人次3345.16万元、城乡居民医保148103人次7024.21万元，医保各项政策得到有效落实。三、目前存在问题：（一）缴费标准逐年增长。目前，省、市确定的城乡居民医保参保个人缴费标准每年都在增长，加之还有“全民健康保”的参保缴费，这对于部分人口较多的家庭来说，缴费压力巨大。（二）经办力量严重不足。县医保基金中心成立后，县医保经办中心的编制和人员均减少2人，但原有工作职能始终未减，现有工作人员每人都身兼多职，工作人员严重不足。（三）服务能力有待提升。目前，各镇（办）村（社区）虽设立有医保经办服务站（室），但均为兼职人员，实际承担的医保服务职能有限，职能作用尚未得到充分发挥。四、整改措施：（一）进一步争取稳定居民医保缴费标准；（二）进一步充实医疗保险经办人员；（三）进一步提升基层医保经办能力。五、下一步工作计划：（一）进一步健全工作机制。巩固全民参保计划，城镇职工医疗生育保险应参尽参，城乡居民医疗保险参保率达到98%以上，建档立卡脱贫人口和重点监测特殊群体参保率达100%。严格按照全市医疗保险经办管理“八个统一”工作要求，全面强化基金预算管理，健全医保基金预算执行和风险预警机制。（二）进一步完善保障待遇。健全完善住院、普通门诊、门诊“两病”、门诊慢特病、门诊特药、特检特治、大病保险、医疗救助等医保待遇保障机制，持续巩固提升职工医保、居民医保、干部保健保障水平；严格执行动态调整的医保药品目录。（三）进一步深化医保改革。持续推进多元复合式支付方式改革，在县医院、县中医医院DIP支付方式改革试点的基础上，逐步扩大改革范围。继续落实“结余留用、合理超支分担”的激励机制，加强成本管控，严把医疗服务项目标准。（四）进一步维护基金安全。深入开展医保基金监管集中宣传月和医保法治警示教育，严厉打击欺诈骗保行为。积极配合省市飞行检查、专项检查，扎实开展定点医药机构稽核督导检查，实施定点医药机构动态绩效管理。（五）进一步强化公共服务。优化医保经办“一站式”服务窗口，实施“综合柜员制”服务，打造温馨舒适的医保经办服务环境，优质便捷为民服务。加强政务服务事项清单和办事指南以及医保政策的培训指导，强化基层医保经办下沉服务事项监管。（六）进一步提升信息化水平。加快各定点医药机构智能审核子系统等信息化接口的接入和应用，强化医保信息平台操作的线上线下培训，持续做好医保业务标准编码的动态维护和信息安全防护，强化医保电子凭证的全流程应用。（七）进一步推进乡村振兴。充分发挥“三重保障”制度梯次减负功能，对低保对象、特困人员和返贫致贫重点监测人群继续落实大病保险倾斜政策，对困难群众分类实施医疗救助；持续开展防止因病返贫致贫监测预警和帮扶工作，全力开展乡村振兴各项工作。（八）进一步统筹综合业务。扎实开展医保政策系列宣传培训、走访调研、督导检查活动，接续深化医保经办系统练兵比武活动，持续加强作风建设、行风建设，大力开展“好差评”和医保经办管理服务评价活动，切实推动党风廉政建设和医保业务深度融合。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |