韩城市医疗保险基金中心
发布时间：
2024-04-17 09:58
| 单位名称 | 韩城市医疗保险基金中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 宗旨：为全市医疗保险基金提供安全保障服务。业务范围：全市医疗保险基金的预决算工作；医疗保险信息系统应用和维护工作；医疗保险基金运行情况检查分析工作；医疗保险方面的投诉及举报受理、转办等工作。 | |
| 住所 | 韩城市金塔东路新兴产业示范基地1号楼4层 | |
| 法定代表人 | 牛楠楠 | |
| 开办资金 | 20万元 | |
| 经济来源 | 财政补助 | |
| 举办单位 | 韩城市医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 0万元 | 1.81万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 20 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2023年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2023年以来，我单位在韩城市医疗保障局的领导下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，按照核准登记业务范围开展活动，主要做了以下工作：一、工作开展情况（一）全员参与，打赢医保征缴工作战为确保2024年度城乡居民医疗保险征缴工作有序开展，发动全体同志分两组，对所包联的桑树坪镇、龙门镇开展征缴工作。前期对接、定期督促召开各村参保征缴工作部署会、推进会，确保理清思路；中期通过“线上+线下”联合发力，开展多方位、高密度、全覆盖式宣传；后期紧盯城乡居民医保险缴费日进度，聚焦特殊人群、老年人、学生等重点人群。做到上下联动、横向到边，纵向到底，确保村不漏户，户不漏人，应保尽保，应参尽参。（二）规范执法流程，提高办案效率为规范执法行为，明确监督检查事项，我单位医保执法工作人员通过深入研读《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗保障行政处罚程序暂行规定》等相关条例，参加基金监管业务知识培训，提升自身业务能力素质，明确执法内容、权限和时限。通过梳理中省市医疗保障领域行政处罚程序，细化立案、调查取证等闭环式执法流程，完善执法文书。（三）强化基金分析、确保基金安全一是结合实际完善内容，动态监测运行趋势。根据我市医疗机构实际情况，增加市内二级医疗机构的住院费用支出，特别是统筹支出的情况分析，为监测市内二级定点医疗机构住院情况提供参考。二是实时监测重点数据，月度汇总预警反馈。每月对市内所有定点医疗机构住院各项数据进行监测，对住院人次，费用支出、统筹支出情况进行分析，对人次、总费用、统筹支出等数据异常的定点医疗机构进行初步跟踪，并反馈相关科室，为基金监管工作提供数据支撑。二、取得的社会、经济效益社会效益：1.推进信息化标准化建设积极推动“三电子两支付”落地应用，深化平台便民服务应用，全力组织各定点医药机构加快完成接口信息化应用试点及接口改造工作。提高电子凭证激活率和结算率，制定宣传手册、海报资料，利用公众号发布宣传信息，引导群众激活电子凭证，扩大宣传力度。组织定点医药机构开展电子凭证功能及使用培训，督促定点医药机构常态化开展医保电子凭证线上、线下宣传推广工作。开展陕西省医疗保障信息平台容灾演练工作。持续做好18项业务编码常态化动态维护工作。2.强化医保基金智能监管依托数据分析，赋能非现场检查，通过借助大数据和医保信息平台，扩大监管范围，提升监管质效。对医疗机构上传医保信息平台基础数据进行统计、分析、比对，结合基金运行分析相关数据，筛选可疑线索，建立问题台账。强化日常监督，精准现场检查。加强医保基金常态化监管，推动现场检查与非现场检查相结合的无缝隙监管。建立“数据筛选全覆盖，现场监管无缝隙”的管理模式。经济效益：2023年对69家定点医药机构近892万条数据进行筛查分析，共实地检查医药机构132家，其中医疗机构38家，零售药店94家，行政处罚12家，建议暂停协议2家，处罚金额共16余万元，追回基金6余万元。上报曝光违法违规行为定点医药机构8家。受理投诉举报，共接待群众来访来电130余次，解答95起，转接60起，办结率达到100%。三、存在问题及整改措施（一）存在问题1.监管力量薄弱、监管能力不足。由于医疗机构服务行为具有高度专业性，违规行为具有隐蔽性、复杂性，加上中心监管力量薄弱，人员缺乏专业背景，造成对定点医疗机构的监管工作滞后。2.对定点医药机构医保数据的调取受限。在全省统一医保信息平台中，执法人员调取数据的三个主要路径均有限制，或限制调取一个月数据，或限制已结算数据，或只能提取当页数据。3.对基金运行分析反映问题追踪不深入、不全面。目前我们仅停留在对医疗机构数据的直观反映和初步分析，未对分析中反映的疑似问题进行深入的研究和剖析。（二）整改措施1.提高有关医疗保障工作各项法律规定和基金监管条例的实际运用能力，提升专业能力及业务知识，从而提升监管能力。2.持续优化医保平台相关系统，对存在问题梳理汇总，协调各方及时跟踪解决。协调沟通优化定点医药机构医保数据的调取方式，提高监管效率。3.全面深入分析基金运行数据，及时关注基金运行情况。对于同比或同期数据增幅较大的医疗机构，利用大数据分析和现场检查相结合的模式，构建现场检查与非现场检查的有机结合，采取分析成因、跟踪调查、严厉打击的全链条追踪模式。四、下一步工作打算1.持续优化医保平台相关系统，对存在问题梳理汇总，协调各方及时跟踪解决。进一步推广医保电子凭证，提高电子凭证激活率和结算率。坚持编码动态维护机制，及时维护增量、变量信息。加快推进两定机构“三电子两支付”等医保相关接口改造，并做好相关接口功能应用及展示。2.加强对两定机构违法违规行为的查处力度，建立严格的处罚机制，确保基金的安全、合理使用。针对医疗机构违法违规高发领域和重点难点问题，进行深入学习探讨、摸索研究。加强对定点医疗机构、药店的日常巡查和专项检查，做到全面覆盖、不留死角。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |