商洛市医疗保险经办处
发布时间：
2024-04-10 11:02
| 单位名称 | 商洛市医疗保险经办处 | |
| 宗旨和业务范围 | 负责市属驻商机关事业单位、中央和省属市属驻商企业参保职工、退休人员和特殊群体和参保居民等的医疗保险、生育保险等社会保险基金的支付、管理以及参保人员经办服务；负责医疗救助相关经办工作对全市医疗保险经办机构进行业务指导。 | |
| 住所 | 商洛市商州区民主路2号社保大厦 | |
| 法定代表人 | 李丹宏 | |
| 开办资金 | 30万元 | |
| 经济来源 | 财政全额拨款 | |
| 举办单位 | 商洛市医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 8.72万元 | 11.56万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 20 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2023年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2023年度，我单位在医保局的领导下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，按照核准登记业务范围开展活动，主要做了以下几个方面的工作：一、工作任务完成情况（一）参保缴费和待遇兑付工作取得成效。以医疗保险为主体的各层次医疗保障待遇得到全面落实，经办功能充分发挥，管理服务便民高效。截止2023年12月底，全市职工医保参保人数17.11万人，基金收入102862.02万元，基金支出78860.81万元，居民医保参保199.23万人，占常住人口参保率98.59%。基金收入208456.50万元，基金支出213119.01万元，医疗救助各类困难群众15.6万人次、9981.88万元。异地就医直接结算71.40万人次，基金支付127003.97万元。（二）重点工作稳步推进。一是率先实现DIP支付方式改革，确定了28家二级以上定点医疗机构作为第一批试点医院，打通了医保服务平台和试点医院的DIP结算接口，28家医疗机构全部实施了DIP月度预结算。二是加强两定机构管理，重新修订完善两定机构考核标准、协议文本，增加DIP结算、全民健康保、职工医保门诊统筹、异地就医等专项协议。三是开展异地就医政策集中宣传月活动。全市共开展启动仪式31场次，搭建宣传大厅42个，政策宣传进医院133家，进药店396家，进社区76个，进乡村485个，发放宣传资料34.5万份。四是组织年度清算，对全市185家发生住院的定点医疗机构进行年度全面清算，并根据清算情况兑付奖补资金。五是积极整改职工医保退休人员费率调整工作，对职工医保基金收支、人员结构进行分析，与其他各市征收费率比较，从2024年1月1日起停止退休人员的单位和个人缴费，将缴费年限达到国家规定年限的退休人员纳入社会化管理，此项措施可以给全市财政和企业单位每年减负1.37亿元。六是做好乡村振兴包扶工作。选派两名工作人员脱岗，长期驻镇安县和坪村，从事乡村振兴和脱贫攻坚有效衔接巩固工作。七是全市医保经办系统大练兵大比武活动成效显著。印发了《商洛市2023-2024年度医保经办系统练兵比武活动实施方案》，抽调2名业务干部参与省级题库建设，印制医保经办知识汇编，组织全市经办系统干部每周开展练兵比武专项测试（三）待遇政策全面落实。一是积极落实职工医保门诊统筹和共济制度，坚持门诊统筹和门诊共济一体推进，将全市所有定点机构纳入门诊统筹定点机构，确保参保职工在定点医药机构发生的符合规定的普通门诊医药费用及时结算、政策及时落地。二是持续加大全民健康保的推广力度。统一思想，夯实责任，及时指导和化解推广工作中存在的困难。三是门诊慢特病范围进步扩大，从过去22种新增到51种，将透析纳入慢病管理，妥善化解透析政策调整带来的信访问题、慢病政策与信息平台软件不协调问题。四是省内医保实现“同城化”待遇。取消省内异地就医转诊备案手续，实现省内人员就医无障碍，消除了很多年来制度影响人员就医的壁垒。（四）医保“三化建设”务实有力。一是狠抓医保标准化、规范化、便民化，持续推进医保经办政务服务清单、大厅设置与服务规范、效能建设十项制度、县镇村三级医保经办服务体系建设。二是按照省局和市职转办“一件事一次办”工作要求，对涉及医保部门的9件事项进行梳理并在中控平台维护发布，联合市人社局、市民政局等多家单位印发“一件事一次办”集成改革工作方案，通过整合部门资源、精简办事材料、再造审批流程、同步共享数据等改革措施，进一步增强群众获得感、幸福感。三是全市医保经办水平稳步提升，我市2家医保经办机构被评为全省“优质服务示范窗口”，3名医保工作者获“优质服务先进个人”荣誉称号。（五）经办管理服务评价工作扎实有效。一是医保服务实施“三个清单”，落实“好差评”，梳理医保服务事项，简化办事程序，实施首问负责、一次性告知、限时办结、信息公开等十项制度，提升医保办事效能。二是推进《医保经办大厅设置和服务规范》，配置必要服务设施、为服务对象提供方便，省医保局、省医保中心领导来商督导调研期间，到市政务大厅医保窗口进行了检查指导，并对服务窗口工作给予了肯定。三是积极推进“一件事一次办”集成改革工作，按照省上要求及时完成市本级涉及事项梳理和系统维护，并督促指导县区按要求完成此项工作。四是积极防范经办机构风险，印发《商洛市医疗保险内部控制管理规程(试行）》，制定年度稽核计划，加强经办机构内部管理与监督，健全业务、财务、安全和风险管理制度，做到县级全覆盖。（六）机关建设全面加强。一是在市医保局党组的领导下，我处积极参加每周的学习例会，购买学习资料，督促干部职工做好学习笔记、撰写心得体会。二是加强处机关干部队伍建设。健全内设机构，，配齐科室负责人，新招录两名研究生进入我单位工作，根据专业特点合理分配至相应岗位，优化了我处干部知识结构。三是对科室职责进行细化，科室岗位进行明确，保证正确履行岗位职责，防止职能交叉、边界不清、推诿扯皮。四是印发《商洛市医疗保险经办处领导班子会议议事规则》，进一步规范了市经办处领导班子会议议事程序，健全决策机制，提高决策的质量和水平。七是申创市直县级文明单位，将行风建设、日常业务与创文工作有机结合，展现医保风采、提高经办水平。二、取得的主要效益医保服务实施“三个清单”，落实“好差评”，梳理医保服务事项，编制办事指南，简化办事程序、优化慢病鉴定程序，实施首问负责、一次性告知、限时办结、信息公开等十项制度，提升医保办事效能。推进《医保经办大厅设置和服务规范》，配置必要场所和服务设施、为服务对象提供方便，统一全市两定机构标识标牌，使用统一的医保视觉系统设置机关标识、宣传栏、岗位公示栏、服务承诺、行为规范和主题形象墙。统一公示市、县区医保部门及政务服务窗口服务电话、作息时间、办公地址、投诉电话和投诉渠道，将医保服务便民化、适老化作为服务硬指标来抓，面对突发疫情，各县区不断出现的静态管理，医保经办部门派人入住政务服务中心，实施闭环管理，专门办理异地就医备案、医保关系暂停、信息维护、参保登记、特药备案、意外伤害备案及相关医保政策咨询解答等业务，指导参保人尽可能实施“自助办”、“网上办”。三、存在的问题及整改措施存在问题一是医保新平台不完善，经办工作受制过多，部分业务信息需求在省平台推进较慢，无法满足现行工作需要。商洛现场没有驻场工程师，问题解决速度慢，影响群众的满意度。二是经办工作经费十分缺乏。财政人头办公经费预算标准低，经办能力提升不论是软件还是硬件都需大量经费投入，与经办标准化建设需求还有很大差距。三是经办力量薄弱。人员编制与承担的事务不匹配，医保经办工作覆盖面广、业务量、劳动强度非常大，人员不足的矛盾十分突出，难以做到精细化管理。缺乏医学、财务、信息等相关专业人员，能力提升有差距。整改措施：一是提高经办能力。持续深化新时代医保经办职能建设，推动具体经办业务“下沉”。落实“三个服务”,聚焦业务弱项和能力短板，分级分类开展各类经办业务培训，特别是加强基层医保经办业务指导，培养一批“政策问不倒”、“流程一口清”的业务能手。二是健强基层经办服务网络体系。全面实行政务服务事项清单管理并规范运行，市、县区、镇办、村（社区）四级经办更加规范化、标准化、便民化，镇村两级在前期承接的经办服务事项的基础上，再下沉更多常用经办事项。三是加强干部队伍建设。充实经办队伍、优化干部知识结构。通过争取增加编制和公务员招考等途径，解决人少事多突出矛盾，优化干部知识和年龄结构，提高干部队伍整体素质。四是加快医保经办数智化创新。积极争取省、市医保能力提升专项资金，不断拓展网上办事广度和深度，实现更多医保事项“网上办、掌上办”，解决医保经办“最后一公里”。下一步工作计划一是突出政治特色。站稳政治立场，坚定理想信念，始终做到“两个维护”。二是强基固本建体系。积极推进“县镇村”医保经办服务体系“旬邑经验”，延伸医保经办服务链条，下沉医保服务方式，打通群众医保经办“最后一公里”。三是激活医保新平台功能。及时督促运维商维护政策，开通使用财务管理系统，实现所有业务线上办理，运用好新平台工具，实施精细化管理。四是深化支付方式改革。创新基金管理模式，学习福建三明经验，推广DIP付费方式，破解看病贵、看病难问题，为参保群众谋福祉。五是加强基金稽核。制定年度基金稽核工作计划，增加稽核检查频次，利用大数据开展重点稽核，切实维护基金安全，合理控制费用支出，守护好老百姓的“保命钱”。六是扩大政策宣传效应。结合城乡居民医保新政策、新内容，采取形式多样的宣传方式，加大医保新政策的宣传力度，提高群众政策知晓率。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |