石泉县医疗保险经办中心
发布时间：
2024-04-09 16:46
| 单位名称 | 石泉县医疗保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 贯彻执行城镇职工医疗保险、生育保险和城乡居民医疗保险方面的法律法规和政策规定，参与拟定完善医疗保险、生育保险经办规程。承办全县城镇职工医疗保险、生育保险及城乡居民医疗保险参保登记、缴费核定、个人账户管理及待遇审核和结算工作，负责内控稽核工作，医保扶贫政策落实工作及全县定点医疗机构医保服务医保服务协议签订和日常管理工作。 | |
| 住所 | 石泉县城关镇春潮广场政务中心九楼 | |
| 法定代表人 | 姚强 | |
| 开办资金 | 80.94万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 石泉县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 4.9万元 | 5.6万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 17 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 本年度，我单位严格执行《条例》及其实施细则相关规定，按照宗旨和业务范围开展工作，无违反《条例》和实施细则的情况；无变更登记事项。 | |
| 开展业务活动情况 | 2023年度，我单位在石泉县医疗保障局的领导下，认真贯彻《条例》及其实施细则，严格遵守各项法律、法规和政策，按照核准登记的业务范围开展活动，主要情况如下：一、开展主要工作情况：（一）深入实施全民参保计划，扎实推进医保参保扩面。在召开全市城乡居民基本医疗保险征缴工作会后，及时召开我县征缴工作会议，对基本医保征缴工作及陕西全民健康保推广工作进行了精心安排部署，明确任务、责任到人。强化宣传，加强督察通报，圆满完成参保率达97%的任务目标。（二）落实参保人员医疗保障待遇。2023年城镇职工参保人数13231人，基金总收入6120.66万元，前三季度基金支出5039.79万元；城乡居民参保缴费人数147667人，基金收入14166.34万元，前三季度基金支出10843.71万元；城乡医疗救助收入2530.50万元，截止11月支出1301.16万元。（三）推进信息化建设，畅通异地就医结算。持续推进医保信息平台深化应用，督促并指导全县定点医药机构顺利完成了医保业务编码的落地应用，积极解决稳妥处理信息平台在运行中存在的各类问题，确保参保群众医保待遇不受影响。为方便参保人异地就医结算，参保人可利用医保电子凭证、微信小程序、拨打我局窗口电话进行异地就医备案，应备尽备。（四）抓好创新优化，提升医保经办服务水平。践行以人民为中心的发展思想，进一步优化医疗保障服务营商环境，全面提升医保服务质量，一是优化经办体系建设。现共建县级医保经办服务中心1个、镇级医保服务站11个、村（社区）医保服务室163个，已将参保登记、参保信息变更、个人综合信息查询等8项高频业务下沉至各镇医保服务站，基本实现了“就近办”“马上办”“一次办”。二是简化经办流程。制定印发了《2023年度营商环境突破年实施方案》并贯彻落实到日常工作中。严格落实《安康市医疗保障经办政务服务事项清单（2022年）》要求，全面梳理医保经办机构服务事项，对工作流程进行全面规范和简化，规范医保经办政务服务办事指南、受理表格，推进政务服务事项依法依规办理，实现医保经办服务事项“一张清单管到底”。三是优化经办事项。印发了《关于实行医疗保险意外伤害住院费用报销告知承诺公示制的通知》，用个人承诺书代替过去繁琐的证明材料，进一步简化了外伤患者的报销流程，制定印发了《关于简化门诊慢特病申报认定程序的通知》，参保人员每月在县医院、县中医院住院“一站式”申报或者在各镇卫生院及县政务中心均可申报门诊慢特病，缩短了办理时间，极大方便了参保群众。（五）抓牢基金监管，坚决守好群众“救命钱”。结合清廉石泉建设，我局创建清廉医院，抓牢基金监管。一是加强舆论引导和正面宣传。以4月“安全规范用基金守好人民看病钱”集中宣传月活动为载体，为进一步强化医保基金监管，营造诚信医保环境。深入宣传、解读医疗保障基金监管法律法规与诚信用医保守护你我他的思想，筑牢了基金安全，也提升了诚信医保观念，截至目前已开展宣传活动30余次，印发宣传彩页20000余份；同时加强重点区域场所宣传工作，多渠道公布欺诈骗保举报投诉电话，加强信息公开，形成线上线下相结合的宣传模式，营造全社会关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围。二是常态化开展明查暗访，加大惩处力度。通过开展日常检查、年终检查、专项检查及飞行检查相结合，对定点医疗机构不合理医疗行为进行查处，严厉打击欺诈骗保，维护医保基金安全规范运行。今年我局分别于2月和7月对定点医药机构18家，定点药店40家开展督查，实现了两定机构全覆盖。查处违规定点医疗机构22家，收缴飞检和专项检查违规资金和扣缴质保金共计168.9万元。通过智能监测、现场检查、投诉举报、社会监督等各种手段，实现对医保基金全方位的监管。二、取得的主要社会效益和经济效益：（一）全民参保扎实推进，努力做到了应保尽保。全力以赴多形式抓好医保政策宣传工作，不断地提高群众的政策知晓率和参保积极性，2023年综合参保率达到98%。（二）提升经办水平，优化服务能力。加强了“县镇村”三级经办服务体系建设，有县级医保经办服务中心一个、镇级医保服务站11个、村（社区）医保服务室163个，做到了有人员、有场所、有保障、有制度、有考核“五有”目标。同时推进经办服务事项下沉，贴心服务群众，打通了联系和服务群众的最后一米。（三）加强基金监管，违规违纪零容忍。通过智能监测、现场检查、投诉举报、社会监督等各种手段，实现对医保基金全方位的监管，实现基金收支平衡，略有结余，牢牢守住了基金安全。三、存在的问题及改进措施：（一）存在问题：一是医保队伍力量薄弱。受机构编制所限，没有专门的信息中心和稽核队伍等，医保专业技术人员缺乏，信息化建设水平不高。医保服务保障能力存在的人员不足、信息系统建设滞后、无专项经费投入，在基金监管和经办服务等方面，出现“有心无力”的被动局面，给基金安全运行带来风险。二是基层医疗医保服务能力不足。受到镇村医疗服务条件限制，部分村卫生室村医年龄偏大，仍存在大病看不了，小病看不好等就医看病难问题。特别是部分村医年龄大，不会操作医保结算系统，参保群众无法就近享受到医保政策，严重影响参保群众对医保服务的满意度、医保政策的获得感。三是医保政策调整频繁，群众意见较大。城乡居民医疗保险缴费年年攀升，待遇政策调整过于频繁，导致“两代一委”和城乡居民群众反响强烈，给城乡居民医疗保险费征收工作带来了很大的难度。（二）整改措施：一是加强日常医保基金审核结算和三大目录的审核监督，实行月审核、季度“四合理”检查抽查、半年一考核机制，强化定点医疗机构医保基金管理责任和主动控费意识，引导医务人员合理检查、合理治疗、合理用药，杜绝基金“跑冒滴漏”现象发生，不断提高基金使用效率；二是配合局机关开展欺诈骗保专项整治，深挖细查定点医药机构内外勾结欺诈骗保行为，加大明察暗访、跨县区交叉检查和飞行检查工作力度，建立健全举报投诉和长效监管机制制度；三是加大政策宣传培训力度，提升参保人员对政策的知晓率与满意度，争取各方理解与支持。四、下一步工作思路：（一）深化支付方式改革。在综合运用按人头付费、按项目付费、按病种付费等付费方式的基础上，严格按照省市要求推进DRG支付制度改革，逐步实现以DRG为主体的多元复合支付方式。通过DRG支付制度改革，有效控制医疗费用不合理增长，促进医院转变医疗服务行为，主动降低和控制成本提高收益，切实减轻群众医疗费用负担。（二）加强基金预算管理。严格医保基金总额预算管理，从制度上引导医疗机构加强自我管理，规范医疗行为，有效控制医疗费用不合理增长。扎实做好基金运行分析，按季度、年度，定期分析基金运行情况，全面准确分析判断基金运行存在风险，及时提供指标控制依据，做好基金运行统筹工作。（三）深化经办体系建设。加强县镇村医保经办服务体系建设，打造医保经办服务标准化窗口，完善基础设施设备，统一服务标准，全面落实一次性告知制、首问负责制、一次性告知制。进一步规范镇村医保经办机构制度和经办事项，明确经办人员职责。加强对镇村医保经办人员的培训，确保工作人员熟悉医保政策和经办业务流程，做到政策一口清，业务一次办。推进医保经办服务下沉，实现医保业务“门口办”“马上办”。对符合门诊慢特病及“两病”政策的老弱病残特殊群体，主动提供上门帮代办服务，全面提升参保群众获得感和满意度。（四）持续提升服务质效。医保是民生部门，要把便民服务作为医保工作指挥棒之一。深化实行异地就医结算、参保关系转移跨省通办等便民惠民政策，提高网上办、掌上办办件率，真正让群众少跑腿、零跑腿。深化行风作风建设，加强学习教育、监督检查、问责处理，提升单位作风，增加干部服务意识和服务能力。五、其他需要报告的情况：我单位开办资金80.94万元,原开办资金含医保基金，由于城乡居民医保基金实行市级统筹，年底资金全部上交市财政专户，城乡医疗救助资金实行专户管理，故基金资产未体现在财务报表上，所以变动较大，特此说明。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |