安康市医疗保险经办处
发布时间：
2024-04-09 14:31
| 单位名称 | 安康市医疗保险经办处 | |
| 宗旨和业务范围 | 为医疗和生育保险工作提供经办服务。城镇职工医疗、生育保险和城乡居民医疗保险政策落实、经办规程完善，市本级医疗和生育保险具体经办、基金管理、内控稽核、信息系统和数据维护等，城乡居民医保异地就医转诊住院与医疗费用结算审核及分账等，市本级定点医药机构医保服务协议签订和日常管理，医保扶贫和建档立卡贫困信息比对、统计，医保和生育保险信息统计、档案管理。 | |
| 住所 | 安康市高新区创新创业中心东区11楼 | |
| 法定代表人 | 田先玉 | |
| 开办资金 | 145.72万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 安康市医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 145.72万元 | 87.34万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 27 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 本年度，我单位严格执行《条例》及其实施细则相关规定，按照宗旨和业务范围开展工作，无违反《条例》和实施细则的情况；于2023年8月按规定申请变更登记了开办资金。 | |
| 开展业务活动情况 | 2023年度，我单位在安康市医疗保障局的领导下，认真贯彻《条例》及其实施细则，严格遵守各项法律、法规和政策，按照核准登记的业务范围开展活动，主要情况如下:一、开展的具体业务活动。(一)异地就医持续扩面。持续优化公共服务，遵循应扩尽扩、动态调整原则稳步扩大全市异地就医联网定点医药机构直接结算覆盖范围。全市共有1180家定点医药机构接入国家医保信息异地就医结算平台，其中，41家二级以上定点医疗机构和749家定点零售药店已达到100%全覆盖，390家一级及以下医疗机构接入国家异地平台，覆盖率达到18%。积极拓展特殊药品门诊费用异地就医结算服务，对全市已定点医保特殊药品的26家医疗机构、49家零售药店全面开通省内异地就医直接结算。(二)信息化建设扎实推进。全力推进“三电子两支付”试点建设，持续开展政策宣传，督促试点机构开展平台对接。全市定点医药机构结算业务已全部实现医保电子凭证应用，三级医院全流程应用逐步完善，移动支付接入率达80%，1家定点医院和2家定点药店已接入电子处方中心，电子票据接口改造及测试顺利推进。全面完成DRG管理子系统、OCR系统、预留金考核管理、职工个人账户代缴城乡居民参保费用和国家医保信息平台智能监管子系统举报投诉模块上线应用，做好应用权限分配，确保系统业务流程顺畅。积极处理医保信息平台问题需求，向省局提交系统功能需求65项，反馈数据问题约1600个，业务数据导出90余次。（三）定点管理依法进行。严格按照程序签订定点协议，纳入市级定点管理的医药机构共有325家，其中定点医疗机构8家，定点药店（诊所）317家。认真开展市级定点医药机构医保服务协议履行情况检查，全面完成年度检查任务。（四）基金财务管理规范。准确下达2023年度基金预算，按季度分析通报基金运行情况，及时掌握基金运行的情况和问题，提出监督措施。统一调整记账模式，举办全市账务培训会，规范市级统筹会计核算工作。实时监控基金专户，规范开展账务处理工作，确保账实相符，按时高质完成全市医保基金2022年决算和2023年预算的编报工作。（五）经办服务优质高效。全面实施医保政务服务“一窗通办”“综合柜员制”，实现经办业务“前台统一受理、后台分类审批”的无差别受理，一年来，市医保经办窗口面对面受理各类医保业务2万余人次，电话受理医保业务5千余听。加强对医保公服网厅操作指导，推动职工参保网厅线上申报，提升经办效率。（六）政策宣传多措并举。通过张贴宣传海报、发放宣传彩页、报刊媒体等形式，及时发布、解读、宣传医保政策措施。联合安康日报开设“安康医保”宣传专栏，以“送政策进机关、进企业、进医院”活动为载体，多途径开展政策宣讲，消除认知误区。全年制发医保政策宣传海报5000份，医保政策宣传彩页2万余份，安康日报刊发宣传稿件16篇，开展送政策“进机关、进企业、进医院”活动20期。二、取得的主要社会效益和经济效益。2023年市本级职工参保7.32万人、生育保险5.43万人,新增参保单位302家，网厅线上申报核定694家，核定医疗费3.78亿元。三、存在问题及改进措施。（一）存在的问题：一是医保业务量不断增长，信息化水平有待提高。二是定点机构欺诈骗保行为时有发生，基金安全面临潜在风险。（二）改进措施：一是进一步强化医保服务体系建设，扎实推进经办服务下沉，加强对各级经办人员业务指导，不断提高医保经办服务水平，进一步加强信息化建设，提高医保信息化服务和管理水平。二是加强协议管理，规范医保基金使用行为，确保基金安全。四、下一步工作思路。（一）做好参保扩面工作，加强与税务部门沟通衔接、信息互通、及时对账。进一步加大宣传力度，增强依法参保意识，促进参保扩面应保尽保、应收尽收。（二）严格待遇审核，在精准快捷上持续用力，落实5+3+2制度。持续抓好基金支付，准确及时拨付各项医保待遇资金。（三）加强协议管理，严格执行初审复审制度，规范开展日常检查、随机抽查和巡查，预防四不合理和挂床住院的发生。稳步扩大全市异地就医医保定点范围，加强对异地就医结算基金的审核，探索开展作为参保地对异地就医医保费用的审核工作。（四）加强基金财务管理，全面运用新系统平台医保基金账务，加强会计账务处理工作。（五）持续推进医保信息化建设应用，积极建设安康医保数据专区，推进“两结合三赋能”场景应用和“三电子两支付”落地，强化医保业务编码贯标应用。（六）加强医保服务能力建设，全面推进政务服务事项清单标准化，积极拓展网上办事项目，持续推进“市域通办”，开展医疗保障经办管理服务交叉评价，继续搞好“送政策”活动，提升政策知晓率和群众满意度。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |