留坝县医疗保险业务经办中心
发布时间：
2024-04-02 17:54
| 单位名称 | 留坝县医疗保险业务经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 为全县城乡居民、城镇职工和离休人员提供医疗保障服务。全县基本医疗保险、大病保险、生育保险、长期护理保险基金以及各项医疗保险参保登记、基数核定、业务办理以及相关政策宣传和业务培训，医保基金管理、使用和发放，城乡居民医疗救助，异地就医费用结算，医疗保险定点机构协议管理。 | |
| 住所 | 留坝县紫街办紫柏路183号 | |
| 法定代表人 | 朱德华 | |
| 开办资金 | 7.62万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 留坝县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 6.68万元 | 6.17万元 | |
| 网上名称 | 留坝县医疗保险业务经办中心.公益 | 从业人数 11 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2023年度，我单位严格执行《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》规定，按照宗旨和业务范围开展工作；无违反《条例》和实施细则的情况；无变更登记事项。 | |
| 开展业务活动情况 | 一、2023年业务工作开展情况（一）基本医保全面覆盖，连续两年稳居全市首位。截至12月20日，城镇职工参保4971人，城乡居民基本医保参保人数32729人。（二）医保基金规范使用，保障能力稳健可持续。一是加强收支管理。2023年度全县医保基金共筹资5611.68万元。1-12月医保基金共支出4856.85万元，结余754.83万元，基金使用率达86.55%，收支运行整体平稳。二是强化预算管理。按照市级统筹就医地管理，科学编制全县医保基金收支预算方案，市级下达留坝县总额预算控制指标1421.5万元，县域预算支出1312.1万元，结余109.4万元，基金使用率达92.3%，无基金透支或赤字风险。（三）便民举措不断优化，经办服务提质增效。一是以县医保服务中心为轴心，辐射8个镇（街道）和75个村（社区），拓展经办服务网点，依托村委会办公点、卫生室和药店等提供医保服务，打通服务群众“最后一公里”。二是明确经办流程。编制下发《镇、村医保服务体系操作指南》，下放基层医保经办服务站服务事项16项，制定医保政策宣传手册2000余份，编印《关于医保报销常见问题解答》，提升医保经办能力。三是规范服务事项。对11类31项医保服务事项进行归类整合，编制政务服务指南，明确操作流程和办结时限，上报信息系统需求运维单13件，制定规范制度15项，全方位提高工作人员业务水平。四是强化便民举措。开通电话、微信小程序等“网上办”“掌上办”服务模式，实现12项经办服务事项不见面办理，推广医保电子凭证使用和异地就医线上办理，解决参保群众异地就医垫资跑腿问题。截至目前，跨省异地备案247人次，异地直接结算住院552人次721.82万元，慢特病149人次9.91万元。五是延伸经办触角。将门诊慢特病审批权限委托下放至镇（街道）卫生院，精简门诊“两病”申报流程，对于行动不便的由家庭医生服务团队上门帮办、代办，实现医保服务“零距离”。共办理慢特病复审200余件，落实门诊慢特病报销37138人次558.84万元。六是开通购药“双通道”。开通全县10个定点医疗机构和5个零售药店职工门诊统筹业务及3个零售药店门诊慢特病报销业务，满足参保群众就医需求。落实两病报销1982人次8.04万元。七是提升经办效率。全面推行医保经办服务窗口“综合柜员制”，采取服务前台不分险种、不分事项“一窗受理”，实现提交一份资料、一个窗口受理、一个窗口办结，全年共受理线上线下办件达3.4万余件。并将“好差评”制度评价结果运用到干部绩效考核中，不断优化改进服务质量、提升服务效率，积极回应12345热线求助10件，实现医保经办“零投诉、零上访”。八是岗位练兵提素能。开展干部轮流讲业务20余次，参加全市医保业务大练兵大比武活动，荣获全市“优秀组织奖”，1名参赛队员获得“最佳风采奖”，全市医保系统行风建设先进单位。（四）医保政策持续减负，让群众看病更有“医”靠。一是开展现场宣传活动2次，医保政策进基层2轮18场次，张贴宣传海报200余份，发放宣传册页7000余份，微信推文130余篇，阅读转发10万余次，省级上稿2篇，市级上稿6篇，让医保惠民政策深入人心。制定医保帮扶政策“明白纸”，深入基层一线调研，撰写调研文章2篇，2篇获得全市医保系统大兴调查研究调研报告三等奖。二是核实核准修正参保信息179条，在医保系统停止死亡人员信息298条，避免虚报冒领违规行为发生。三是签署2023年两定机构医保服务协议78家，实现医保经办智能化、稽核精确化，系统审核扣款650元，累计移交问题线索2批次41条，配合医保局对定点医疗机构违规问题作出行政处罚3起，追回医保基金17.47万元、罚款18.45万元。四是精准实施医疗救助政策，实施医疗救助9763人次169.98万元，落实特殊人群参保分类资助2813人58.15万元，有效减轻特殊人员医疗及参保费用负担。五是医保改革新政策落地，落实门诊家庭共济报销13.6万元；职工门诊统筹报销44028人次209.00万元；落实公务员医疗补助430人次118.48万元；落实大病保险3384人次392.29万元；推进全民健康保参保4214人，参保率10.69%，位居全市第三，理赔53起29.24万元。六是着力减轻失能人员负担。采取“一对一”宣传、精准摸排、科学评估，受理长护险申报32例，分别落实居家自主护理、入住养老机构和上门护理等待遇9.5万元。七是医保支付方式改革成效显著，有力推进DIP支付方式改革。病种入组率达100%，DIP结算人次占总出院结算人次的84.6%；DIP统筹基金支付比达103.63%，较原统筹基金支付方式盈利3.71万元，逐步提升医院控制成本和精细化管理水平。城乡居民次均医药费用中个人自付比例较上年下降13.95%，患者负担有效减轻。八是采取“政策找人”的模式，对筛查符合政策的及时向镇（街道）下发“提醒函”，督促协助办理救助手续，做到工作不留空档，政策不留空白。截至目前，共触发预警133人次，一般户三重保障报销285.40万元，脱贫户报销219.31万元；重特大疾病医疗救助9人次8.99万元，切实从源头上消除因病返贫致贫隐患。二、取得的主要社会效益一是基本医保筹资稳居前列，筑牢医疗保障底线。基本医保参保38999人，参保率达99.5%，其中脱贫人口和监测户参保率达100%，位居全市第一，受到市医保局、市税务局贺信表彰。让群众基本医疗有保障。二是坚持总额预算管理，筑牢医疗保障底线。通过实施DIP支付方式改革，取消药品耗材加成，持续优化调整医疗服务价格，不断规范诊疗行为。住院次均费用较去年同期下降11.8%。城乡居民住院政策范围内报销比例达70%，城镇职工达80%，减轻了群众医疗费用负担。三是优化便民举措，保障医疗待遇应享尽享。通过简化流程、下发权限、畅通渠道、优化服务，全面取消省内异地备案和特药审批。确保群众政策全面落实，增强群众满意度。三、存在的主要问题征缴压力增大。城乡居民基本医保个人缴费金额逐年上涨，脱贫人口参保补贴范围缩小、保障倾斜政策取消，群众反映强烈，影响着群众的参保积极性。改进措施：继续加强医保政策宣传普及。与主流媒体和社会力量建立合作，营造全方位、立体化宣传氛围。提高人民群众对医疗保障的理解度、满意感、安全感。四、下一步工作打算（一）推进参保扩面，扎实推动全民参保。加强与部门的数据衔接，做好参保宣传动员、参保登记基础工作，督促困难人群、重残、大学生、中小学生（含幼儿园）等各类群体积极参保，巩固提高全民参保覆盖率，确保应保尽保。（二）加大政策宣传，提高群众的满意度。进一步优化宣传方式和措施，针对留守老人、儿童等文化程度较低的群体，通过召开群众会、院坝会、入户宣传等方式加大医保政策宣传力度，争取群众的支持、理解及拥护，提高全民对医保政策的知晓率。（三）开展培训指导，提高经办质效。针对群众反映的标准掌握不清楚、办理不够便捷等堵点、难点和痛点问题，采取对基层各医疗机构和镇办医保服务站集中培训，到村分类指导等方式进行系统化现场指导，通过“手把手、面对面”解决影响患者及时就医报销结算等问题。逐步实现让参保群众在“家门口”就能体验到便捷、规范、高效的医保经办服务。（四）加强精细化管理，提高管理服务质量。优化医保服务，提升医保规范化水平，落实医保经办政务服务事项清单，推动更多医保公共服务事项线上办。有序推进生育保险和长期护理保险。严格申报评定和审核门诊慢特病认定程序，加强线上复核。实施医保DIP支付方式改革，进一步建立高效管用的医保支付机制。常态化做好医保结算清单质控工作，引导医疗机构优化内部管理激励约束机制，提高基金的使用效率。（五）强化政策落实，巩固医疗保障成果。一是精准管理实时参保对象。加强部门协作，强化信息比对，确保农村低收入及脱贫人口参保全覆盖；二是精准落实参保资助政策。通过摸清底子、夯实责任、数据比对、精准到人，确保资助对象不漏一户、不漏一人；三是精准实施医保待遇政策。全面落实三重医疗综合保障政策，在普惠性政策的基础上，增强大病保险和医疗救助保障能力。推动一网络四平台的“城乡居民重特大疾病医疗救助”，多层次、复合式实施保障性防贫措施。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 被陕西省医疗保障局授予“全省医保系统巩固脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴先进单位”；被汉中市医疗保障局授予“城乡居民参保缴费工作先进单位” | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |