宝鸡市渭滨区医疗保障经办中心
发布时间：
2024-04-02 16:19
| 单位名称 | 宝鸡市渭滨区医疗保障经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 建立多层次的医疗保障体系，为各类参保患者提供服务。城镇职工、居民医疗保险、生育保险各项基金的筹集和管理；定点医疗机构业务指导、检查监督和考核工作；开展职工预防保健工作；离休干部等特殊人群医疗保障；做好其他配套服务工作。 | |
| 住所 | 宝鸡市清姜路28号渭滨市民中心 | |
| 法定代表人 | 冯熙 | |
| 开办资金 | 9.6万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 宝鸡市渭滨区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 5.3万元 | 3.8万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 10 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2023年能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2023年，我单位在主管部门的领导下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《实施细则》及有关法律、法规、政策，严格按照单位章程开展工作，紧紧围绕年度工作目标任务，圆满完成了各项业务工作任务。现将开展业务活动情况报告如下：一、按照登记的宗旨和业务范围，开展业务活动情况(一)紧扣服务民生，抓好四项建设1、强化制度建设。一是做好了优化政务服务办事流程、精简材料、压缩办理时限，同步更新至陕西政务服务事项中控管理平台。二是编制了《渭滨区医疗保障经办政务服务事项清单》。三是制定了《渭滨区医疗保障经办中心内部控制与监督管理制度》、《渭滨区医疗保障经办中心重大事项集体决策制度》、《渭滨区医疗保障经办中心内审制度》。2、健全体系建设。乡镇（街道）医疗保障服务覆盖率100%。村（社区）医疗保障服务覆盖率100%。智能审核和监控事前提醒覆盖率100%。医保经办功能按上级要求能上线全部上线，使用正常。参保信息合格率100%。3、提升业务建设。2023年城乡居民医保缴费率位列全市第一名。两定机构核查覆盖率100%。协议管理及数据上报率100%，协议处理覆盖率100%。医保结算清单上传率100%。两定机构申报费用智能审核覆盖率100%。年度清算按时完成。已建立国家集采药品、耗材采购使用机制并按要求落实。住院费用跨省直接结算率100%。便民措施落实率100%。医保待遇政策网上可查。咨询服务电话接通率100%。服务事项按时办结率100%。4、狠抓作风建设。医保政务服务“好差评”测评工作开展正常，建立了“好差评”测评结果运用机制。两定机构满意度100%。信访转办办结率100%。医疗费用手工（零星）报销在规定时限内完成。(二)认真推进工作，全面履行岗位职责1、扎实细致，做实医疗保障基础工作。一是进一步完善了公开透明的医保经办工作制度。二是制定了年度工作目标任务，明确职责分工。三是落实医保经办政务服务事项清单，推行便捷、高效的经办服务模式，提升服务质量和水平。四是及时、准确、全面回应群众关切问题、政策内容答复工单130件。五是加强行风建设，牢固树立令行禁止，政令畅通的底线思维。持续加强医保行风建设、全面提升工作质量和服务水平，不断加强干部队伍建设，严格考核制度，提高办事效率，在医保经办大厅服务、医保经办服务规范、医保经办咨询服务、医保经办网络服务及医保经办业务五个方面，更好的为参保群众提供高效便捷的服务，努力提升辖区群众满意度，增加群众幸福感和获得感，为群众身体健康保驾护航。2、规范真实，提升基金财务管理水平。一是征收医保费276万元。二是做好跨统筹地区参保人员享受待遇工作，转移人员697人，转移金额159万元。三是稽核扣款188万元。四是按时拨付定点医疗机构、个人医疗待遇。拨付城市低保对象参保资助2034人26.6万元。拨付公务员医疗补助422人2517620.04元。拨付灵活就业人员退费232人271969.27元。转移支出363人74元。每月及时拨付定点医疗机构和零星个人大病费用，并与保险公司做好对账工作。五是做好基金会计核算工作。城镇职工基本医保基金通过往来账确认收入类资金628万元，待遇支付3.3亿元；职工大额基金确认收入30万元，待遇支付133万元；城乡居民医保基金通过往来账确认收入类资金6万元，待遇支付1.12亿元；医疗救助户收入2.2万元，支出331万元；离休人员医疗费收入51.5万元，医疗费支出48.6万元；公务员医疗补助收入402万元，支出252万元。3、公平公正，核查异地就医大额费用。对异地就医单次发生额5万元以上的大额住院费用进行核查，检查形式主要采取通过异地住院方的邮箱、国家医疗保障信息平台、传真及电话核查的方式进行不符合医保报销范围，不予报销结算。4、严守规则，管理定点医药机构协议。一是认真做好2023年度医保定点医药机构服务协议签订工作。签订定点医药机构337家。二是新增医药机构23家。三是办理医药机构协议变更13家。四是及时做好两定医药机构系统维护工作。每月及时向定点医院下发新版药品目录，根据医院需求，向市医保中心报送新增医用耗材进行系统维护，确保医院结算系统正常结算。同时对两定医药机构337家2023年服务协议上传工作进行指导、审核，全面完成2023年协议上传系统维护工作。5、五个到位，保障医疗保险参保登记。一是严格按照医保经办政务服务事项清单要求开展参保登记工作，在规定时限内办理医保关系转移手续。如实记录用人单位和个人登记及变更信息，建立参保登记信息，妥善保管参保登记产生的各类业务资料、档案。建立多个医保交流群，将参保须知、参保填写表格、企业医保网上申报流程及注意事项上传至群文件，严格按照“放管服”要求进行优化精简，完善了政府服务事项清单，对事项审批依据、受理条件、办事材料、办理流程、办理时限、办理地点、咨询方式等内容进行了全部细化和公开，方便群众办事及监督评价。二是从顾大局、惠民生、促发展、保稳定的高度，强谋划、促落实，把参保缴费工作作为重要工作任务来抓。2022年我区已缴费人数134848人，完成任务的98.76%，位列全市第一。6、多措并举，推进医疗保障服务工作。一是严格执行省级医保经办政务服务事项清单，建立服务大厅设置与服务规范建设的相关制度，落实“综合柜员制”要求，实现一次性告知、一表申请、一窗办成。医保服务网点覆盖到镇、村。二是畅通异地就医备案、异地就医结算渠道，方便异地就医人员购药、看病。异地就医备案实行线上与线下相结合，通过开展微信小程序、APP、窗口办理等多种备案渠道，方便群众。为方便异地人员看病购药，截至目前，渭滨定点医药机构开通异地就医直接结算308家。三是及时做好住院零星结算工作。继续做好异地就医零星结箅，按照异地就医直接结算费用结算流程按月进行审核结算。四是加强医保基金总额预算工作。根据宝鸡市2022年度基本医疗保险基金住院总额控制方案及关于调整2022年基本医疗保险基金住院总额控制额度的通知，结合各定点医院上年度基金支出情况，综合分析，做好定点医院总额分配及调整工作，使总额控制成为基金控制的重要抓手，确保基金运行平稳。五是扎实做好定点医院年度考核及清算工作。2022年度基本医疗保险住院医疗费用统筹基金总额控制考核清算方案，结合我区实际，起草下发考核清算工作通知，对全区定点医院进行了实地考核、量化打分，考核结果与总额控制指标、年终清算协议续签等挂钩。六是积极做好药品、耗材带量采购工作。落实好陕西省组织的药品、医用耗材集采中选产品的采购和使用，集采药品基金结余留用制度考核和资金拨付，促进医疗机构合理用药，优选使用中选产品，推动国家集采成果惠及于民，持续降低参保患者医药费用。七是及时完成两定医药机构医疗费用审核结算工作。审核定点医院医药费用30596人次148412.47万元。审核智能监控疑似问题972条，确认违规问题707条，拒付违规费用11.3万元。审核结算定点药店医药费12325.3万元；审核结算定点门诊部医药费2657.8万元。八是加强门诊共济制度政策落实。职工门诊共济保障制度改革涉及广大参保群众切身利益，及时将相关文件，通过微信群下发各定点医药机构，要求各定点医药机构做好政策的学习、宣传、落实工作。同时，根据文件精神，将符合纳入门诊统筹服务范围的定点医药机构及时开通了职工医保门诊统筹功能，开通定点医疗机构29家、门诊部（诊所）61家，零售药店229家，确保职工医保门诊统筹工作顺利开展。7、精准施策，心系特殊人群保障服务。一是持续组织医疗机构开展城镇职工、城乡居民门诊慢特病、特殊药品、“两病”等门诊用药宣传工作。二是积极依照政策化解矛盾纠纷，对于群众来访，现场能解决的问题及时回复，当下难以解答的疑难问题及时汇报领导，并及时跟踪反馈结果。三是认真做好特殊人群医疗保障服务工作。二、取得的主要社会、经济效益对协议管理的医疗机构开展了打击欺诈骗保专项治理行动，先后对我区协议家定点医疗机构进行了稽核检查，查处违规医疗机构，与其解除《服务协议》，移交司法机关处理，确保了基金安全。三、存在问题及改进措施（一）存在问题：1、民营企业单位职工和城乡居民参保积极性不高。2、缺少专业人才，部分同志服务水平有待提高。（二）改进措施：1、继续采取多种形式加强医保政策宣传力度，积极动员参保，重点抓好民营企业单位职工和城乡居民参保工作，做到应保尽保。2、加强队伍建设，提升服务水平。继续修订和完善现有规章制度，规范业务经办流程，大力弘扬联系群众、亲民为民作风，开展业务培训，增强工作能力，全面提升为民服务水平。四、2024年工作计划我们将以此次考核为契机，用心干、用情干，与上级同频共振，步稳蹄急，尽力保障民生，为推动医保经办工作高质量发展贡献渭滨力量。一是持续做好城乡居民基本医保缴费工作，缴费率95%以上。做好职工医保参保、转接、退费服务工作。二是做好医疗医药机构定点协议管理工作。三是做好定点医疗医药机构医保基金结算清算工作。四是做好定点医疗机构DIP支付改革工作。五是做好医保基金监管工作。六是做好医疗救助工作。七是做好药品耗材集采工作。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |