彬州市医疗保障经办中心
发布时间：
2024-04-01 14:51
| 单位名称 | 彬州市医疗保障经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 为全市职工、城乡居民提供医疗保险服务。负责全市城镇职工、城乡居民医疗保险、生育保险、参保就诊服务、监督、审核、报销、管理等工作。 | |
| 住所 | 彬州市泾河新区社保大厦 | |
| 法定代表人 | 白万勇 | |
| 开办资金 | 18.9万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 彬州市医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 15.4万元 | 20.8万元 | |
| 网上名称 | 彬州市医疗保障经办中心.公益 | 从业人数 36 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2023年。能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 一、2023年主要做法（一）抓参保服务，做好应保尽保。截至2023年12月底，城乡居民共参保266178人，城镇职工参保24665人。完成上级下达的基本医疗保险覆盖率95%的目标任务。（二）抓基金安全，着力推进日常稽核。一是开展自查自纠。认真组织开展定点医药机构医保违规行为自查自纠工作，促使“两定”机构自查自纠工作“不走过场”。分批次组织开展针对各级、各类定点医药机构的培训会，在解读医保政策的同时进一步突出自查自纠工作要求，推进工作顺利完成。二是规范“两定”管理。完成与辖区内298家定点医药机构的协议签订工作。按照协议规定，查处违规行为的医药机构73家，扣回违约金23.69万元。医疗保障智能监管平台反馈疑点1388条，涉及定点医药机构21家，扣回医保基金6.91万元。按照规定流程开展新增和变更医药机构的申请评估工作，2023年共新增3家定点医药机构。三是认真执行咸阳市重特大疾病医疗保险和救助管理办法，为了增强医疗救助托底保障功能，减轻困难群众医疗费用负担，2023年来发放救助审批表格858人次，经走访调查后退回资料45人次，审核结算813人次,基金支付318.3万元。患门诊慢特病及重特大疾病门诊救助255人次，基金支付10.29万元，审核医药机构“一站式”救助50816人次，基金支付1863.71万元。（三）抓便民利民，着力改进经办服务。一是完成医保窗口“一站式”“综合柜员制”服务模式的创建工作。医保服务窗口连续多年被市民中心评为“红旗窗口”。二是持续推进异地联网结算，实现了与省内其他地市零售药店持卡联网结算，实现省内群众门诊购药、就医“一站式服务”“一窗口办理”和“一单制结算”，受到广大参保职工好评。三是建立了市、镇、村三级医保经办服务网络，推进医保业务向镇、村（社区）延伸。为了加快医保经办工作下沉，中心专门制作镇、村医保经办信息系统操作培训课件28小时，逐镇村开展培训，使各镇、村级医保经办人员对下沉经办的参保登记、信息修改、宣传咨询、医疗救助、电子凭证激活等技能熟练操作，打造群众“家门口”的医疗保障服务。（四）抓政策宣传，提高群众政策知晓率。以4月集中宣传月为契机，持续加强全年常态化政策宣传，以定点医药机构、参保人员等为重点群体，累计印制发放宣传手册1.2万份，微信发送各类医保违规典型案例48条。（五）抓行风建设，提升经办水平。围绕2023年度医疗保障重点工作任务，规范经办服务标准，聚焦医疗保障服务“难点、堵点、痛点”问题，补短板强弱项，做到政策执行通畅快捷，窗口服务暖心贴心，服务监督多元精准，行风文化深耕厚植，实现医疗保障经办业务方便办及时办和有效办。一是强化各级各机构经办人员的业务学习，以医保经办练兵比武为契机，深入扎实开展了“人人讲、天天练、双周考”提升干部业务能力、素质能力。积极打造高素质专业化队伍。被陕西省医保局评为优质服务示范窗口、获咸阳市医保经办练兵比武团体二等奖、彬州市医保经办练兵比武团体一等奖。二是完善机制，强化内控管理，细化分工，岗位相互制约，全面梳理各岗位流程风险点，制定相应风险防控措施，重点关注稽核、待遇审核、基金管理等高风险岗位及资金拨付、日常监管等业务环节，定期开展基金相关业务运行常态化检查，确保工作实效。三是印制《国家医保政策文件汇编》、《陕西省医保政策文件汇编》人手一册，进一步提升医保经办服务能力。（六）加强了基金收支环节管理。今年以来，我们强化了基金收支环节的管理，确保了基金安全运行。一是征缴基金全部实行税务代收；所有基金待遇支付通过医保系统银联直接支付，确保基金安全运行。二是财务印鉴严格遵守集中管理，分开保管的原则，确保基金安全。三是加强财务内审工作，发挥内审监督作用。严格执行社会保险基金会计制度，规范会计核算，做到日清月结。建立了规范的财务对账制度，与银行每月核对明细记录。今年全年做到了账实相符。在医疗保险待遇支付中，秉着对医保基金高度负责的工作态度，严把支付最后一道关，充分发挥了财务股在基金支付审核过程中的监督作用。二、取得成效一是建立了市、镇、村三级医保经办服务网络，推进医保业务向镇、村（社区）延伸。打造群众“家门口”的医疗保障服务。二是医保服务窗口连续多年被市民中心评为“红旗窗口”三是被陕西省医保局评为优质服务示范窗口、获咸阳市医保经办练兵比武团体二等奖、彬州市医保经办练兵比武团体一等奖。三、存在问题一是医保经办机构与定点医药机构之间主要是通过服务协议来约束医药服务行为，其约束力有限。二是我市“两定”医药机构点多面广，基金监管的难度不断增大。技术层面上，医疗行业专业性很强，医疗行为的正与误很难准确判定。同时，经办机构人员力量不足，缺少专业监管人员，协议管理和基金结算由同一个股室承担，监管的专业知识和能力尚有差距，制约了基金监管作用有效发挥。四、今后工作整改措施（一）切实加大医保政策宣传。充分利用各种宣传媒介，全方位、多层次、多渠道地宣传医疗保险政策，提升医保政策知晓率。（二）不断提升经办服务水平。一是全面梳理国家省市医保各项政策，对照医保经办清单，抓好人员学习培训工作，扎实做好各项医保政策落实落地。二是继续抓实门诊慢特病工作，落实用药保障机制，全面落实好各项医保工作，特别是落实好省内门诊特殊药品在就医地特药定点医疗机构备案，在就医地特药定点医药机构就诊报销政策。力争各项工作走在全市前列。优化业务流程，科学设置功能区域，让更多的老百姓能够就近享受到优质高效的医保服务。（三）做好医保基金各项管理工作。落实好全民参保工作任务，做好城乡居民基本医疗保险、大病保险和医疗救助等资金的管理运行。落实好职工门诊共济政策，稳步提升职工医保待遇保障水平。落实待遇清单管理，提升居民医保保障功能。切实提高医保统筹基金使用效率。（四）持续深化医保经办练兵比武。将医保经办练兵比武“人人讲”讲稿印制成册，优化工作流程，提高工作效率。将陕西省医保知识答题系统“天天练”常态化，使全体人员坚持每天线上答题，不断学习政策、熟悉政策，用好政策。持续深化测试“双周考”，以考促学，在干中学、在学中干，学用结合，更好的服务参保群众。（五）加强信息平台监督。通过大数据对比加大定点医药机构监管力度。对96家定点医药机构进行人员分工，通过医保系统进行网上监控，对有疑问的结算费用通过调取资料或者现场走访的方式核查，确保医保资金不流失。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |