洋县医疗保险基金管理中心
发布时间：
2024-03-30 20:14
| 单位名称 | 洋县医疗保险基金管理中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险的支付，基金监管，技术保障、智能监控、信息化建设及系统运行维护。 | |
| 住所 | 陕西省汉中市洋县文明路东段431号 | |
| 法定代表人 | 张红霞 | |
| 开办资金 | 5万元 | |
| 经济来源 | 全额财政拨款 | |
| 举办单位 | 洋县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 155.76万元 | 152.03万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 18 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2023年度，我单位严格执行《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》规定，按照宗旨和业务范围开展工作，无违反《条例》和实施细则的情况，无变更登记事项。 | |
| 开展业务活动情况 | 一、2023年工作开展情况（一）加强基金稽核查处，筑牢基金监管防线。撰写上报医保局印发了《洋县医疗保障局关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》和《洋县医疗保障局关于印发2023年“双随机、一公开”检查实施方案的通知》。结合日常稽查重点，到医药机构开展了全覆盖检查、2023年医疗服务项目价格执行情况、医疗机构入院标准判定专项检查、镇卫生院、村卫生室、夜间查床、定点零售药店药品价格执行及医保信息化建设情况、贯标业务数据维护稽核等专项检查。对6家医疗机构结算数据进行全方位监测，对发现药品价格超支付等违规线索进行精准审查，使检查结果覆盖面广、目标性强、定性定量准确有效。多部门协作，形成监管合力。配合建立信息数据共享机制及打击欺诈骗保联席会议制度，不断完善基金监管体制，确保基金运行安全。与市监等部门联合，开展了13家定点零售药店药品价格执行“双随机、一公开”联合检查。结合日常稽查重点，通过专项检查、重点稽查、宣传引导和违规处罚等方式，加强了对全县定点医药机构违规行为的治理，有力维护了基金安全，净化了医保环境，基金监管工作取得了明显的成效。2023年1月---11月全县累计检查定点医药机构400家，处理定点医药机构36家，约谈11家，暂停定点医药机构4家，解除医保协议1家，移交纪检部门1家，移送公安机关案件2起，已立案侦查中。追回违规基金85.76万元，扣违约金122.20万元。调查举报查处3人次，追回违规基金5.02万元。（二）精细基金拨付管理，提升财务管控质量。2023年与开户银行及平台多次对接，5月份医疗救助资金实现线上支付，城乡居民、城镇职工等账务均已在医保平台成功记账，便于及时掌握资金运行情况。持续强化基金收支内控管理，严格落实基金拨付流程，已完成各批次基金支付任务。职工医疗保险资金5742.81万元（总额预付三季度资金共1575.39万元，职工基本医疗保险个人账户1—10月资金共3597.77万元，职工基本医疗保险门诊统筹1—8月资金共450.33万元，职工大额医疗保险总额预付两季度资金共116.70万元，第五批药品结余留用资金共2.62万元）；城乡居民医疗保险资金19334.58万元（总额预付四季度资金共18298.22万元，城乡居民医疗保险门诊统筹1—9月资金共1000.51万元，第五批药品结余留用资金共32.41万元，1—5月新冠疫苗接种费3.44万元）；医疗救助1—9月资金共855.57万元；累计收到县财政拨付离休干部医疗费报销资金70万元；收到县财政拨付公务员医疗补助资金1000万元。城镇职工医疗保险1—8月支出5945.36万元（基本医疗2535.92万元、大额103万元、个人账户3306.44万元、职工个人结算资金均已支付到10月）；城乡居民医疗保险支出14571.69万元（统筹基金1—6月支出13829.24万元、门诊统筹1—6月支出739.01万元、新冠疫苗接种费3.44万元、个人结算资金均已支付到10月）；医疗救助1—10月支出1019.61万元；截至11月30日累计支付离休干部医疗费44.31万元。（三）开展常态化督帮，提升医保成效。起草了《关于常态化开展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作机制的通知》，由局主要负责人和班子成员、科级干部带队，成立了5个督帮小组，对18个镇街开展了常态化全覆盖督帮，深入了解了镇村医保巩固衔接工作情况，提升了基层工作能力。（四）聚力贯标编码维护，保障信息系统运行。对部分定点医药机构贯标数据维护情况开展了专项检查，绝大部分医药机构均按要求精准上传贯标数据，在检查过程中现场进行数据对码、上传等业务指导，确保数据实时、精准、有效，有力的保障了信息系统正常运行。督导15家定点药店进行医保接口改造和4家职工慢病定点药店进行“进销存”数据上传，现已基本规范上传到位。（五）强化医保政策宣传，营造学法浓厚氛围。修订印制了《2023年汉中市城乡居民医疗保险政策汇编》和《2023年汉中市城镇职工医疗保险政策汇编》。9月份举办了全县轮换第一书记和工作队员医保政策集中培训。组织全县各镇（街道）医保工作人员参加的基层医保政策、巩固衔接知识培训2次。组织业务骨干多次到镇（街道）、村（社区）开展送医保知识下基层活动。以“安全规范用基金守好人民‘看病钱’”为主题，深入开展医保基金监管宣传活动。组织单位职工同洋县人民医院和洋县和谐医院在洋县体育场和李家村移民社区、倪家沟村开展了医保基金监管集中宣传暨义诊活动。组织全体职工集中学习《医疗保障基金使用监督管理条例》、《定点医药机构医保服务协议》等医保法律法规，不断提高干部业务能力。印发了《2023年洋县城乡居民参保征缴宣传进社区工作方案》，持续开展医保政策进乡村社区、进医院药店、进公共场所等宣传活动。共计发放宣传资料2300余份，制作展板、悬挂条幅200余块(条)，义诊500余人次，接受群众咨询6000余人次，在医保局微信公众号发布医保政策5条。二、取得的主要社会效益和经济效益（一）巩固医保脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴。2023年度全县已脱贫人口和监测人口87853人100%参加基本医疗和大病保险，对动态调整新增的监测人群，报我局审核参保，方可纳入，消除了因病返贫致贫风险。继续全面实行特殊人群门诊、住院“一站式”、“一单式”即时结算服务，严格落实“三类人群”基本医疗、大病保险和医疗救助“三重”医疗保障优惠政策。2023年全县已脱贫人口和监测户累计住院20243人次，“三重保障”累计报销8850万余元，门诊慢特病报销37995人次。城乡居民门诊“两病”报销25075人次，有效减轻了人民群众看病就医负担。加强部门联动和信息共享，建立了防止返贫致贫监测台账，及时预警，提前介入，迅速核实，统筹施策，确保低收入人群不因病返贫致贫。2023年756名脱贫人口和三类人群住院自付费用超过10000元、800名一般农户住院自付费用超过26000元，及时将预警信息反馈县乡村振兴局，再反馈到所在镇（街道），由镇（街道）、村进行认真研判，迅速采取综合措施进行帮扶。（二）严格加强医保基金监管，维护基金安全平稳运行。结合日常稽查重点，到医药机构开展了全覆盖检查、2023年医疗服务项目价格执行情况、医疗机构入院标准判定专项检查、镇卫生院、村卫生室、夜间查床、定点零售药店药品价格执行及医保信息化建设情况、贯标业务数据维护稽核等专项检查。对6家医疗机构结算数据进行全方位监测，与市监等部门联合，开展了13家定点零售药店药品价格执行“双随机、一公开”联合检查。2023年1月---12月全县累计检查定点医药机构400家，处理定点医药机构36家，约谈11家，暂停定点医药机构4家，解除医保协议1家，移交纪检部门1家，移送公安机关案件2起，已立案侦查中。追回违规基金85.76万元，扣违约金122.20万元。调查举报查处3人次，追回违规基金5.02万元。三、存在的问题及改进措施存在问题：一是医保干部思想政治素质和专业化能力、服务水平还需再提升；二是基金监管范围有缺失，尤其是异地就医管理缺乏有效监管，监管机制尚需完善等；改进措施：一是加强干部思想政治素质和专业知识的培训学习，不断提高业务能力，提升为人民服务的宗旨意识。二是继续加强医药机构监管力度，依托医保信息平台和医保智能监管子系统，规范医疗经营行为,助力医保基金监管做好数据监测工作。四、下一步工作打算（一）强化基金监管，严打欺诈骗保行为。继续深入开展医保领域群众身边的腐败和作风问题专项整治、医药领域腐败问题集中整治。坚持集中整治与日常监管相结合，严格医保智能监管，加强督导检查力度，继续开展全覆盖检查和“双随机、一公开”检查；对重点岗位和重点环节加强重点管控；对“三不合理”进行重点治理和规范；定期进行数据分析，对数据异常的医药机构开展现场核查；对查实的违法违规行为严肃处理，综合运用多种手段，加大对欺诈骗保等违约违规行为查处惩戒力度。加强基金运行风险管控。以“堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑”为主线，不断健全医保基金监管机制，建立信息数据共享机制及打击欺诈骗保联席会议制度，形成多部门协作，扎实推进医保基金监管工作高质量发展。实行DIP支付方式改革后，积极探索监管方法措施，严控医疗费用的不合理增长。（二）巩固拓展脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴。坚持乡村振兴“四个不摘”总要求，全力推进全民参保，确保已脱贫人口和三类人员100%参保；落实特殊人群参保资助，精准落实医保帮扶政策，认真开展问题整改，接续建立防止返贫致贫监测预警和帮扶长效机制，确保不因病返贫致贫。（三）加大宣传力度，全面落实待遇保障。精选医保政策熟悉的业务骨干组成宣讲团，深入镇（街道）、村（社区）开展一次送医保政策下基层活动，不断提升群众参保积极性，增强获得感。（四）强化队伍建设，提升医保服务效能。加强队伍教育管理，强化政治理论和业务知识学习，全面提升干部职工履职尽责的能力和水平，狠抓队伍作风建设，规范工作行为，加强业务培训，强化服务意识，优化办事流程，提升办事效率，努力打造一支业务精湛、办事高效、服务满意的医保队伍。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |