商洛市商州区医疗保险经办中心
发布时间：
2024-03-29 17:30
| 单位名称 | 商洛市商州区医疗保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 贯彻执行党和国家医疗保险工作的方针政策和决策部署。主要开展本辖区医疗保险业务管理、待遇审核、基金拨付、医药机构定点和监督、查处医保违规违纪行为等工作。 | |
| 住所 | 商州区北新街105号 | |
| 法定代表人 | 王玉婵 | |
| 开办资金 | 30万元 | |
| 经济来源 | 财政全额 | |
| 举办单位 | 商洛市商州区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 107.82万元 | 54.92万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 27 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2023年。能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 主要工作开展情况（一）全面如期完成征缴任务。按照省市区的安排部署要求，商州区医保中心与财政、税务、乡村振兴、民政、镇（街道）及高校等单位及时沟通衔接，密切配合，通力协作，如期完成了城乡居民和职工医保参保征缴任务。2023年商州区城乡居民参保人数443760人，参保率99.91%，特殊人群参保率100%。征缴基金4.18亿元。职工参保单位共491个参保缴费26908人，征缴费用1.08亿万元。（二）强化两定机构协议管理。聚焦两定机构重点部位、重点环节，采取“听、查、看”的方式，有针对性、目的性的开展督导检查，做到稽核检查全覆盖。2023年，通过医保系统智能审核，处理全区30家定点医疗机构1493人次的疑似违规问题，涉及金额93.71万元，扣回实际违规609人次13.62万元；对于区域外零星报销的86份大额住院、意外伤害有第三方责任等可疑报销材料进行实地调查核实，拒付违规报销资金86余万元。（三）积极落实各项医保待遇政策。着力解除人民群众疾病后顾之忧，认真落实居民普通门诊、门诊慢特病、定点医疗机构起付线、医用材料费用报销新标准、“三重”保障待遇、特殊药品报销、意外伤害医疗报销、生育报销等各项医保新政策；全力落实二次救助政策，扩大救助范围；认真做好伤残退役军人医疗费用报销审核工作；放开慢病和门诊统筹药店市场准入，开通了3家公立医院、12家民营医院、18家镇办卫生院及120多个定点零售药店的门诊统筹及慢特病即时报销业务，保障参保职工的基本医疗需求，用心用情用力将医保惠民便民落到实处。（四）严格履行协议年度考核。按照“严进、严管、严处”的原则，根据市区医保部门相关管理文件要求，结合日常监督检查和年度考核情况，与549家医药机构签订了2023年度医保定点服务协议。（五）及时做好热线工单办理。坚持围绕中心，服务大局，维护稳定的理念，积极主动认真回应民众关切问题。2023年,共接受处理12345热线工单及各类信访件（单）212件（含省平台27件），回复率100%。其中，上级批办6件、求助工单161件、咨询工单32件，建议工单2件、投诉工单11件。由于反映问题协调处理及时到位，热线工单办理工作获得群众一致好评，通过电话回访满意率达100%。（六）全面加强党的建设工作。始终把加强党的政治建设放在首要位置，培根铸魂。深入学习党的二十大精神，从严从实抓好支部党建工作，落实“三会一课”、主题党日、组织生活会、民主评议党员等制度，积极开展社区“双报到”活动，支持社区帮扶资金5000元，走访慰问老党员12名。结合第二批主题教育，积极组织支部党员加强政治学习，用党的创新理论统一思想统一意志统一行动，凝聚起奋进新征程建功新时代的强大医保合力。（七）加强阵地建设优化服务环境。面对办公用房不够，办公环境老旧差等实际现状。2023年积极协调合作银行，得到市工行大力支持，增加办公场地1200平方米，并争取资金100万元提升改善办公环境，建成云视讯会议室、标准化档案室，彻底解决了长期以来办公条件简陋，群众办事环境不优的问题。二、取得的社会经济效益2023年，在区委、区政府的正确领导下，在市、区医保部门的精心指导下，商州区医保中心坚坚持“以人民健康为中心”的发展思想，坚持稳字当头、稳中求进的总基调，笃行深耕、守正创新，不断提高医保经办服务效能，推进医疗保障事业高质量发展，不断满足参保群众的需求，切实增强人民群众的获得感、幸福感、安全感，取得了良好的社会经济效益。先后荣获区妇联“巾帼文明岗”、商洛市委市政府“商洛市先进集体”、商洛市医疗保障局“先进单位”等荣誉。一是夯实了医保基础，认真做好城乡民和职工医保参保征缴工作。按照“应保尽保”原则，全力做好城乡居民参保征缴工作，确保参保征缴、医保资助工作顺利开展，如期完成目标任务，人民群众的医疗报销有了保障。二是严格规范，认真做好定点协议医药机构管理，确保医保基金安全。强化基金总额控制额度预算，从事前提醒，事中审核，事后追溯方面加强对医疗行为的全流程监管，严控医疗费用不合理增长，确保基金收支平衡。三是全力做好了医保报销工作。2023年，全区城乡居民住院60032人次，报销28190.59万元；大病保险补偿16761人次，报销6545.74万元；医疗救助11850人次，救助金额1167.53万元。普通门诊（含门诊两病）报销168054人次，报销809.88万元。门诊慢特病申请通过6845人次，报销126739人次，报销990.23万元。特药申请963人次，报销2903人次，报销599.85万元。城镇职工共住院1967人次，统筹金支出557.44万元；门诊慢特病申请通过928人次，报销13454人次，报销901.47万元；门诊刷卡41.7万人次，刷卡金额3687.46万元；普通门诊报销10.4万人次，报销金额3226.68万元；特药报销320人次，报销216.84万元；生育门诊145人次，报销8.83万元。生育津贴82人，报销119.05万元。离休干部住院医疗费5人次，核报8.23万元；门诊医疗费13人次，支付5.17万元。审核一至六级伤残军人门诊医疗费用98人次，报销50.89万元；一至六级伤残军人住院65人次，报销31.32万元。四是及时处理信访维稳问题。医保中心及时回复，处理12345热线工单，办理市长、区长信箱来件等信访事件，切实解决群众急难愁盼问题，办理工作获得群众一致好评，提高群众满意度。五是深入学习贯彻党的二十大精神，多种形式开展政治学习，加大干部职工廉政教育，永葆清正廉洁本色。通过行之有效的活动，广大干部职工政治学习有收获、思想素质受洗礼、干事创业敢担当、为民服务解难题、清理廉洁做表率，单位精神面貌为之一新，坚定了更好的为人民服务的决心。六是持续发力，巩固脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴，建立防范化解因病返贫致贫长效机制。通过防返贫监测程序，对因病住院花费较大的，纳入重点监测对象，按防返贫保险程序进行核实救助，落实了惠民政策，提高了人民的获得感，提高了人民群众的社会满意度。三、存在的问题、改进措施（一）存在问题：1、经办中心力量严重不足。中心原有编制23名，实有27人，除去驻村、病休人员，经办人员不足20人，需要承担全区47万参保对象医保经办业务，同时还要负责全区540个定点医药机构报账审核、一站式结算、协议管理和基金拨付等工作，工作任务非常繁重，人均工作量严重超负荷。基金中心划转2名人员，加重了经办力量不足的困难。2、基层经办职能发挥不够。镇（办）医保服务站普遍没有专职的医保编制人员和固定充足的办公经费，经办工作在各镇开展不平衡，有的依托社保所，有的依托便民大厅，有的依托文化站，村级经办人员主要由镇村干部兼职，普遍存在积极性不高、业务能力不强、对医保工作重视程度不够现象，医保经办职能难以在基层落实落细，基层经办作用发挥不够。3、基金监管难度大风险高。新形势下，医疗情况复杂多变，医保基金使用面广、链长、风险点多，虚假住院、挂床住院、冒名报销、串换药品套取医保基金违规行为屡禁不止，以现有的医保队伍监管力量、传统监管手段和措施难以取得预期的监管效果。（二）改进措施：1、积极汇报沟通,解决经办人员不足。积极向上级部门汇报，反映医保中心的业务及人员配备情况，争取通过上级部门协调，政府给予增加人员编制。通过自行招聘或人社局招聘工作人员，确保医保业务正常有序开展。2、加强业务培训,提高基层经办务能力。积极参加省市医保局组织的线上医保信息平台业务培训，积极开展股室与股室、业务办理人员与业务办理人员的交流，逐步掌握医保新平台操作知识。遇到问题及时上报，加强沟通，主动作为，不断完善新系统功能。3、加强宣传引导，强化督导检查。要通过多种途径加大医保政策宣传力度，积极宣传“为民办实事”改革成果，打造优质高效的医保经办服务模式，严厉打击欺诈骗保行为，保证医保基金安全，为医保事业健康发展创造良好的社会氛围。四、下一步工作打算1、持续加强“两定”机构协议管理，规范医保服务行为。2、持续扎实推进医保支付方式改革，充分发挥医保基金作用。3、持续加强基层经办体系建设，提升基层经办能力。4、持续优化医保服务水平，提高群众满意度。5、持续开展医保专项行动，确保基金安全平稳运行。6、持续开展医保行风建设，书写医保经办新篇章。7、持续落实医保保障，稳步推进医保扶贫与乡村振兴衔接工作。8、持续做好信息业务编码标准信息维护，常态化推进医保信息化建设。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 被商州区妇联授予“巾帼文明岗”被商洛市委市政府授予“商洛市先进集体”被商洛市医疗保障局授予“先进单位” | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |