佛坪县医疗保险业务经办中心
发布时间：
2024-03-29 15:42
| 单位名称 | 佛坪县医疗保险业务经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 贯彻执行基本医疗保险政策，全县城乡居民基本医疗保险、职工基本医疗保险的组织协调；制定执行相关配套政策；协助筹集、城乡居民基本医疗、职工基本医疗保险基金；为参加基本医疗保险、长护险、大病保险人员提供相关咨询服务。 | |
| 住所 | 佛坪县工字街2号 | |
| 法定代表人 | 邓志涛 | |
| 开办资金 | 105.35万元 | |
| 经济来源 | 财政拨款 | |
| 举办单位 | 佛坪县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 93.89万元 | 89.96万元 | |
| 网上名称 | 佛坪县医疗保险业务经办中心.公益 | 从业人数 12 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2023年度，我单位严格执行《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》规定，按照宗旨和业务范围开展工作，无违反《条例》和实施细则的情况；无变更登记的事项。 | |
| 开展业务活动情况 | 一、2023年业务工作开展情况（一）巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴工作实现有效衔接一是聚焦脱贫人员，做实基本医疗有保障工作。截至12月底，建档立卡脱贫户人口7503人，“三类人群”503人全部参保。2023年共参保资助2280人，资助金额47.06万元。二是开展信息预警监测，防止因病致贫返贫。截至12月，已监测城乡居民基本医保住院报销4132人次，向县乡村振兴局报送预警信息24次，115条，经乡村振兴局、民政等部门综合研判，18人纳入新识别监测对象持续落实医保政策，5人享受医疗救助二次救助。（二）大病保险报销待遇落实到位2023年大病保险人均筹资标准为70元/人（从医保基金中划拨，个人不缴费），实际缴费人数25916人。截至2023年12月底，已有1120人次享受了2023年城乡居民大病保险报销，报销233.15万元，其中：脱贫人口56人次，报销6.73万元。（三）医疗救助顺利开展积极与税务局、民政局、乡村振兴局沟通联系，对2280名特殊困难人群2023年度参加城乡居民基本医保实施了分类资助，资助资金47.06万元。对一类救助对象政策范围内个人自付医疗费用给予全额救助，二、三类救助对象经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险等报销后，医疗救助政策范围内个人自负医疗费用按比例予以救助，全年救助5746人次（含门诊），救助金额86.37万元。2023年有5人享受二次医疗救助，救助金额2.5万元。（四）省内异地就医“免备案”，跨省异地就医直接结算取得明显成效按照全省统一规定，2023年省内异地就医“免备案”，实施省外就医无异地政策极大地方便了参保患者。积极宣传省外网上备案，协助参保群众办理跨省异地就医直接结算，利用“微信小程序”“国家医保服务平台”实现就医备案不见面、参保患者报销零跑腿。（五）大力推行门诊慢性病“双通道”用药管理、持续落实“两病”门诊用药保障积极探索落实门诊慢性病“双通道”用药管理政策，继职工门诊慢性病“双通道”之后今年3月开通了城乡居民门诊慢性病“双通道”用药保障。积极宣传“双通道”用药管理政策，督促医药机构尽快完成系统改造，目前我县三个药店均已开展城乡居民医保门诊慢特病医药费用报销，切实减轻我县慢特病患者医疗费用负担，提升医疗保障服务水平。（六）稳妥有序推进职工门诊共济和公务员医疗补助政策一是宣教结合扩大政策知晓范围。组织机关企事业单位、医药机构、参保企业医保经办人员专场培训，同时到乡镇、部门等开展政策宣讲，共宣讲8场次，覆盖500余人，合理引导预期。二是积极开展公务员医疗补助追溯报销工作，对因系统政策维护不及时导致的公务员医疗补助应报未报人员进行主动排查，简化工作流程，确保及时拨付到位。截至12月底，职工门诊统筹报销21093人次，报销金额75万元，公务员医疗补助追溯报销225人次，追溯报销金额47万元。（七）大力推进DRG/DIP支付方式改革积极响应中省市DIP支付方式改革，主动学习支付方式改革的概念、原理、运行机制、技术要点，配合全市一盘棋的整体安排工作。积极引导提高医院管理者、医务人员对DIP支付方式改革的认识。2023年10月我县人民医院已实现DIP实际付费，以强化临床路径和诊疗规范为抓手，不断提高医疗技术服务水平，目前已初见成效。（八）重视监管、不断强化协议管理按照年初与我县16家医药机构签订的《医疗服务协议》，按月对各医药机构费用进行网上审核、结算和扣除不合理费用，开展外伤调查，有效地杜绝了医院违规行为及不合理费用的支出，保证了基金的合理使用。分别于2023年3月、7月、12月全覆盖稽核我县16家定点医药机构，对发现的问题要求相关医药机构限期抓好问题整改，并根据汉中市基本医疗保险“两定”机构医保服务协议对部分定点医疗机构存在的“四不合理”问题作出了扣款（追缴）处理。2023年共追回（扣款）医保违规资金1.35万元。（九）继续承办“公益保险”项目为巩固脱贫攻坚成果助力添彩在中央定点帮扶单位中央网信办佛坪县政府挂职领导支持下，由中国妇女发展基金会推出“加油木兰”公益保险项目，为佛坪女性脱贫人口购买公益保险，2021年医疗保障9人，兑付理赔资金18万元，2022年医疗保障3人，兑付理赔资金6万元，积极为女性脱贫人口再添一重保障。三、取得的主要社会效益2023年医保中心在局党组的带领下，继续落实医保政策和巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴工作，加强医保监管服务，以“提质、便民、强服务”为抓手，突出抓重点、补短板、强弱项、防风险，努力实现“政策更加惠民，制度更加完善，管理更加科学，经办更加规范，服务更加便捷，群众更加满意”目标。一是持续落实医保脱贫攻坚政策，发挥三重保障（基本医保、大病保险、医疗救助）梯次减负功能。截至12月底共有557人次享受了医保倾斜政策，共计补助金额496万元。二是异地医疗便捷化，2023年共办理省外异地就医备案115人次，其中城乡居民83人次，职工32人次。参保人员省外异地就医直接结算82人次，结算金额75.94万元。三是扎实推进“两病”门诊用药保障工作，切实减轻“两病”患者门诊用药负担。截至2023年12月底，我县审批通过“两病”患者1261人，2023年有685人次享受了城乡居民“两病”报销，报销3.02万元。四是稳步推进长期护理保险国家试点。截至12月底，县内审批长期护理保险护理机构1家（上门服务），长护险申请受理27人（其中：评定为重度失能20人，中度失能1人，不符合6人），现实有享受待遇10人（重度失能一级5人，重度失能二级2人，重度失能三级3人）。申请护理耗材16人，辅具2人，助浴1人。费用支付情况：截至2023年12月底，支付个人6.78万元；机构11.36万元；评估费0.39万元；耗材费0.91万元；辅具0.33万元；助浴0.04万元。四、存在的问题及改进措施1、存在的问题：（1）镇村经办力量还需加强，经办人员政策掌握度和业务技能熟练度不够。（2）近年来中省市出台的医保政策较多，加之政策的频繁调整和变化，在医保政策宣传方面做的还不够到位，存在盲点和持续宣传力度不够，造成部分群众知晓率和满意度不高。通过走访发现，部分因居住条件、通讯设施等因素限制的参保居民，对城乡居民医保政策了解的还不够全面，对医保报销流程不熟悉。2、改进措施：（1）对医保经办人员开展政策业务培训，采取线上线下相结合，线下多培训，线上业务指导，强化交流学习，不断提升经办人员政策掌握度和业务熟练度。（2）加大医保惠民政策宣传培训力度。将城镇职工和城镇居民医保办理相关报销、转院、特殊门诊等政策流程重新梳理，在医院、社区制作宣传专栏；印制政策宣传手册，通过社区、街头宣传、宣讲和窗口发放等形式开展政策宣传；领导班子组织业务科室赴定点医疗机构和参保人员中解惑答疑。五、下一步工作打算（一）采取多种宣传方式动员参保，确保城乡居民应保尽保。加大脱贫人口和三类人群参保排查力度，严防脱保、漏保现象发生。（二）严格执行全市统一医疗保险制度，强化基本医保普惠、大病保险倾斜、医疗救助托底三重制度综合保障，重点做好农村低收入人口等困难群体的医疗救助托底保障工作。（三）按照全市统一要求在县域内开展住院业务的医疗机构推广以区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）为主的多元复合医保支付方式，健全医保支付结算的激励与约束机制，激发定点医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，更好地保障参保群众基本医疗权益。（四）积极配合局机关做好巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接相关工作，落实好分类资助参保政策，积极开展防止返贫动态监测预警工作。（五）认真贯彻落实国家、省、市关于长期护理保险制度决策部署，在组织保障、资格评定、稽核、巡查等环节严格把控，确保“长护险”经办在制度框架内运行，积极应对人口老龄化，保障长期失能人员的基本护理需求。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |