洛南县医疗保险经办中心
发布时间：
2024-03-29 11:39
| 单位名称 | 洛南县医疗保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 贯彻落实医疗、生育保险政策法规；配合财政税务部门做好基金预算征缴；负责全县参保单位和个人基金结算和支付等管理工作；负责全县定点医药机构协议签订和管理工作；负责全县药品医用耗材的招标采购并监督实施；负责全县县级领导干部体检相关工作。 | |
| 住所 | 洛南县城关街道环城西路33号 | |
| 法定代表人 | 田晓峰 | |
| 开办资金 | 15万元 | |
| 经济来源 | 财政全额拨款 | |
| 举办单位 | 洛南县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 21.35万元 | 11.31万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 17 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2023年能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况 | |
| 开展业务活动情况 | 2023年洛南县医疗保险经办中心在县委、县政府和县医保局领导下,各项工作都取得了实效，推进了全县医疗保险经办工作高质量发展，开创了我县医保服务工作新局面。现将2023年度工作汇报如下：一、业务开展情况（一）打造学习型服务型经办机构，培养医保工作行家里手按照医保局“四能型”干部的总要求，开展“练兵比武”医保知识大讲堂，针对医保新法规，新业务开展专题知识讲座，目前已开办讲座6期。针对DIP支付、门诊共济等新业务，中心派遣干部赴延安、商州等地学习交流，累计外出学习12人次。印制了《医疗保险政策汇编》2万余册，积极参加国、省、市线上培训，一年来参加线上培训10次，响应省市倡议的比武大练兵活动，抽调人员全力备战，我中心参加市医保局组织的练兵比武比赛中1名参赛队员获得“医保业务经办能手”荣誉称号，我县参赛代表队荣获“最佳医保团队”奖。（二）做好医保费收缴工作，最大限度做到应参尽保医保中心协同县医保局采取领导包镇办，干部包村组的方式，深入庭院田间，宣传政策，发放彩页，督促缴费。2023年，城乡居民参保369967人，参保率98.49%，己脱贫户、监测户参保率达100%；全县城镇职工医疗保险已参保21004人，全县参保人数达390971人，基本医疗保险参保率稳定在99%以上。（三）加快医保信息化建设，全面对接支付制度改革实施线上支付工作以来，对医疗机构不合理用药、过度检查等不合规诊疗行为实施了全方位线上监管，推送不合规存疑信息2000条，医疗机构申诉后实际扣费10.23万元。督促各医疗机构对网络进行了升级改造，与支付接口匹配，确保支付高效及时。（四）强化医保宣传教育力度，提高人民群众满意度我县部分镇村医疗机构工作人员因年龄偏大、文化水平较低等因素，不能及时开展城乡居民医保普通门诊结报工作，中心领导第一时间组织业务、信息、财务等相关股室工作人员下基层、进镇进村（社区）卫生室、进户，制作操作手册、课件，手把手向镇卫生院、村卫生室工作人员传授相关业务知识，培训现场建立“各镇（办）普通门诊结报工作群”，及时解答工作人员遇到的相关问题。受到镇（办）村卫生室工作人员的一致好评。（五）扩大常态化稽核覆盖面，确保协议管理规范有序今年来多次对所有定点医药机构进行了医保基金稽核检查，采取数据筛查、医院自查、重点必查、深入实地、现场询问、查阅病历、系统查询、发票核对等方式采取“四不两直”逐项查看，针对诱导住院、虚假住院、过度检查、虚开发票、生活用品进店、证照不符刷卡等问题进行检查。发现漏洞、找准痛点，对存在有不符合定点协议规定行为的提出警告、责令限期整改，及时规范医疗行为。（六）畅通便民服务渠道，不断提升经办服务效能通过洛南医保公众号，陕西医保微信小程序和国家医保APP等服务平台，积极推进慢病申请、异地就医备案、医保缴费，医保关系接续转移等高频服务事项“网上办、掌上办”,将手工零星报销等经办事项下沉至16个镇办卫生院,医疗报销服务网点进一步扩大，新确定了20个定点医药机构，基本上形成了覆盖全县的医疗报销就医网，进一步完善医保代办服务机制,让群众在家门口就能方便就医。二、取得的社会经济效益（一）城镇职工医疗保险（生育保险）收支和运行情况：截至2023年11月底，全县城镇职工医疗保险已参保21004人，其中：在职14264人，退休6740人。配合税务部门征缴基金12178万元。基金支出9557万元，其中：统筹金支出7318万元。个人帐户支出811万元。一是落实个人账户共济保障制度。二是落实门诊统筹共济制度，从元月开始，陆续开通3家公立医院、5家民营医院、16家乡镇卫生院及88家定点零售药店门诊统筹及慢特病保障业务，保障参保职工的基本医疗需求。三是落实异地就医直接结算政策，执行省内直通车报销手续。（二）城乡居民医疗保险收支和运行情况：一是全县城乡居民参保369967人，参保率达到98.49%，其中视同参保9120人;城乡居民结算125668人（次），其中：门诊82362人（次），住院43306人（次）;住院总费用21691万元，其中门诊1522万元，住院20169万元;政策范围内费用19920万元，其中：门诊1398万元，住院18522万元;基本医疗报销12960万元，其中：门诊1062万元，住院11898万元。二是取消省内住院和门诊异地就医备案申请，县域内协议医疗机构全面开展省内跨统筹区住院和门诊就医一站式一单式结算；三是无第三方责任的外伤患者按正常疾病规定的支付比例报销,结报程序及所需资料仍按原要求执行;四是县内二级为600元，不再区分综合医院、中医院、妇保院等专科医院住院设置；五是取消“不满14周岁参保儿童患者住院起付线减半”的规定。六是住院分娩不再实行按个例限额补助，统一按医院级别和对应的起付标准、报销比例支付。七是特药门诊定点开通直报业务5家，慢特病开通直报业务全覆盖。（三）门诊慢特病经办情况：截止11月底申报鉴定共计受理6310人，其中：居民5349人，职工961人；共计结算10485人次，职工2167人次，窗口零星结算1104人，一站式结算1063人。居民8318人次，窗口零星结算3271人，一站式结算5047人次。共计结算934.47万，职工结算272.32万。（四）大病保险经办情况：2023年1月—10月共受理报销6634人次，报销金额764.08万元。其中：普通人群住院报销1215人次，报销金额458.23万元；普通人群门诊报销1162人次，报销金额32.68万元；特困人员住院报销1529人次，报销金额229.42万元；特困人员门诊报销2728人次，报销金额43.75万元。（五）医疗救助经办情况：截止2023年11月30日，受理医疗救助案件约16400人次，医疗救助费用1075.21万元。其中涉及住院11685人次1047.94万元；涉及门诊4715人次，医疗救助报销金额27.27万元。三、存在的问题及整改措施（一）各医疗机构医保从业人员配备不足，素质有待提高。一是部分镇办和医疗机构医保经办人员业务能力差，不能够及时学习吃透医保政策，给群众就医报销造成不便。急需加强对医保经办人员业务培训、知识更新，以适应不断发展的医保工作需要。二是医保中心工作人员短缺，造成工作滞后。（二）基层卫生院的前沿阵地作用发挥不够。县级二级以上医院住院人满为患，乡镇卫生院住院人数直线下降，而乡镇卫生院往院报销比例相对较高，造成群众没有得到实惠，感受不到医保政策的温度。（三）医保信息化硬件设施有待升级换代。部分医疗机构存在信息系统与医保系统不兼容，接口不匹配，设备老化。（四）政策宣传不到位，存在死角死面。群众对报销政策不了解，在外务工群众对报销比例不满意，跨省报销不能及时结清费用，信访投诉工单居高不下。（五）住院医保基金监管难度增大。医保基金监管没有专业队伍，人员力量和技术手段存在短板，监管不能做到全覆盖。针对以上存在问题，我中心在今后工作中，将从以下几点加以改正：1、加强医保政策宣传力度，多方位利用广播、电视、宣传册进行宣传，争取做到政策宣传入村入户。2、强化监督检查，根据医保基金稽查稽核工作方案，积极配合完成医保基金专项检查及宣传月活动工作，对全县两定机构医保政策情况进行了专项检查，确保基金安全。3、结合日常工作，进一步加强网络平台操作、信息化培训和信息化人才培养。四、2024年度工作计划（一）坚定不移加强党的建设。始终坚持以党的政治建设为统领，落实党建、党风廉政建设第一责任和班子成员“一岗双责”责任制，加强学习、务求实效，以高质量党建引领医保经办工作高质量发展，打造一专多能的复合型专业干部队伍（二）着力提升城乡居民参保率。积极督促、协调、配合税务部门、镇办全力抓好城镇居民医保费征缴，确保建档立卡己脱贫户参保率达到100%，其他城乡居民参保率达到98%以上。同时配合税务部门积极抓好城镇职工医保费和生育保险征缴工作，尽力做好职工医疗和生育保险全覆盖。（三）分级分类加强技能培训。通过举办业务培训班、采取权威解读、以案说法等方式，组织医保经办机构、定点医药机构及相关工作人员进行政策及业务培训,切实提高医保经办服务能力和综合监管能力。（四）加强医保基金监管，确保基金安全运行。按照医保平台上线接入智慧监管软件及设备，实时监控各定点医院的医保政策落实情况，达到高效、全面，监管医保政策费用落实；发挥稽核股、城镇居民职工业务股作用，提升专业化稽核水平；用好医保平台数据加大智慧监管和在线实时监管。（五）加大政策宣传力度。完善县、镇、村三级医保政策宣传网络，在人流密集地段，采取开设专栏、发放宣传资料、张贴标语等多种形式宣传医保政策，持续扩大宣传范围，提高群众知晓率。（六）完善医保扶贫长效机制有效衔接乡村振兴。全面落实医保政策规定，防范化解因病返贫长效机制，落实和落细医保脱贫攻坚政策，持续发挥医保三重制度综合保障、梯次减负功能。建立完善医保扶贫长效机制，解决因病致贫的相对贫困问题。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 被商洛市医疗保障局授予最佳医保团队；被洛南县医疗保障局授予先进集体。 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |