略阳县医疗保险经办中心
发布时间：
2024-03-29 09:43
| 单位名称 | 略阳县医疗保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 为医疗保险工作提供经办服务。城镇职工基本医疗保险（女工生育险）、城乡居民基本医疗保险（大病保险）、长期护理保险、医疗救助、异地就医等政策落实、业务经办、内审管理。县域内定点医药机构医保服务协议签订及日常管理。 | |
| 住所 | 陕西省汉中市略阳县兴州街道人力资源大厦 | |
| 法定代表人 | 肖建忠 | |
| 开办资金 | 42万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 略阳县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 41.47万元 | 49.79万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 24 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2023年度，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2023年，我单位严格执行《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》规定，按核准的业务范围开展活动，主要做了以下工作，现报告如下：一、2023年业务工作开展情况（一）城乡居民筹资及基金使用情况2023年度城乡居民参保136707人，其中全额资助五保供养对象及孤儿、事实无人抚养儿童1966人。按个人缴费标准的50%定额资助低保对象8967人，“三类人群”1548人。当年城乡居民基本医疗保险按照个人筹缴350元，各级财政配套610元的标准筹集基金。住院报销25531人次，医疗总费用18751万元，基本医保报销10185万元，大病保险报销1054万元。门诊统筹报销164582人次725.95万元；门诊两病报销18786人次183.74万元；门诊慢特病报销23600人次842.89万元；特殊药品报销109人次21.31万元。（二）医疗救助工作情况聚焦减轻人民群众重特大疾病医疗费用负担，市县相继出台了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》，明确工作责任，确保医疗救助制度精准落实。全年医疗救助基金共支付16003次777万元，其中门诊医疗救助11577人次98万元；住院医疗救助4426人次679万元。（三）职工（生育）医保工作情况2023年度城镇职工参保2.5万人。完成401家参保单位、56名“两参”人员、17名环卫工、11名退役士兵、5名军转干部、1940名灵活就业人员参保缴费核定工作，完成率100%。住院支付7651人次4664万元，大额医疗保险基金支付901万元，医疗保险政策范围内报销比例达80%以上。个人账户基金支付43.1万人次3314万元。门诊统筹基金支付12.55万人次667.88万元。落实生育保险待遇153名57万元、生育津贴39人59.45万元。办理门诊慢特病认定备案1819人，落实门诊慢特病医保待遇1.7万人次677.93万元。新增特殊药品审核备案146人，落实特殊药品医保待遇561人次153.6万元。核销离休人员医药费用46人次73.26万元。办理意外伤害审核备案74人。办理医保关系转移接续53人，医保个人账户一次性退费115人55.72万元。（四）长期护理保险工作情况全县有4家定点护理服务机构均已续签2023年度长护险服务协议，其中居家上门护理服务机构2家、康养机构1家，养老护理机构1家。根据政策的不断调整，针对去年评估结果为轻度、中度失能人员进行二次申请，提高待遇享受的覆盖率。对去年前期调查未通过的失能人员通过打电话方式告知家属汉中市城镇职工长期护理保险的最新政策，对于符合政策的人员要求尽快申报，对于不符合政策的人员已耐心解释到位。全县共申报长护险142人，对符合条件的120人进行上门评估，其中110人为重度失能，目前累计待遇享受110人。 二、取得的主要社会效益（一）全民参保计划促医保制度可持续发展。一是将城乡居民参保缴费工作纳入全县目标责任考核和巩固脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接专项考核，健全医保征缴工作联席会议制度，推进参保全民化、部门协同化、信息精准化、缴费便捷化、督导常态化。二是充分发挥三级医保体系作用，推行网格化征缴管理，有效提高工作效率。三是继续落实划片联镇包抓责任，使得工作中的问题能迅速及时得到解决，全县上下联动，合力攻坚，确保群众有医保、就医有医靠，为城乡居民基本医保制度可持续运行奠定基础。（二）落实便民利民服务让群众“得实惠”。一是持续加强基层经办人员跟班培训，不断巩固提升“联审联办”服务效能，群众期待的服务事项均能在第一受理的机构办结，实现群众在全县范围内办理医保经办业务只进一扇门、只填一张表、只跑一次路。二是开发上线了“略阳智慧医保”门诊“两病”和慢特病小程序，实现了门诊慢特病申请、专家鉴定、复审认定、结果送达全流程“指尖”一键办结，办件量同比增加300%以上，所有办件均在1个工作日内办结，实现了“三减一降”（全程网办减跑动、优化程序减环节、短信提示减时限、数字认证降成本），打通了门诊慢性病申报直通车，跑出经办服务加速度。（三）落实医保新制度解民忧。一是参保职工门诊共济保障待遇全面落实。开通了全县所有一级及以上定点医疗机构和门诊慢特病定点零售药店共26家职工门诊统筹定点单位的直接结算业务，二是新旧门诊慢特病制度“无缝衔接”。通过线上、线下多种途径大力宣传全市统一的门诊慢特病政策，严格落实门诊慢特病病种、报销限额等规定。三是规范落实全市统一的医疗救助制度，联合县民政局制定了《因病致贫重病患者认定工作流程》，确保医疗救助制度精准落实。四是健全公务员医疗补助政策。全面落实公务员医疗补助财政配套资金，实现公务员医疗补助一站式直接结算。（四）提升医保待遇惠民心。一是2023年落实职工医保门诊共济保障制度，将普通门诊报销纳入了医保报销范围。二是门诊慢特病纳入医保报销的病种，职工由18种增加到47种、居民由33种增加到51种，同时降低了年度起付标准，提高各个病种报销比例和年度报销限额。三是纳入医保报销的特殊药品增加41种，达到252种，将特殊药品个人自付比例从30%降低为20%。城乡居民大病保险报销范围和比例同步提高。四是取消省内异地就医结算备案并执行参保地报销待遇。全年累计落实异地住院直接结算3017人次，报销医疗费用3632.12万元，落实职工门诊统筹及5种慢特病异地就医直接结算18673人次，报销147.17万元。（五）医保实时监管保民生。一是坚持与各定点医疗机构签订《汉中市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》，定期组织县域内定点医疗机构开展自查，对违反协议约定情况严格追究违约责任，保障参保群众利益，降低运行风险。二是坚持以信息平台为依托，将监管视角前置，在医保报销审核中，严把审核关，并严格按照《服务协议》管理规定对违规情况进行处罚。三是强化智能审核监管系统应用，采用“智能系统筛查+人工审核”相结合的审核模式，全面、全程和实时监控定点医疗机构的医疗服务行为。同时，通过问卷调查，电话回访、投诉举报奖励等形式，向全社会公开征集定点医疗机构违规违法问题线索，有效保障医保基金安全。三、存在问题及改进措施（一）存在问题。1.筹资标准连年上涨，筹资难度大。2.门诊“两病”用药保障人群覆盖率已达80%以上，但由于门诊“两病”患者不注重预防、不愿意治疗、不习惯用药等观念，门诊“两病”患者的用药报销比例较低，存在“政策有保障、用药难落实”的现象。3.部分村卫生室人员年龄较大，电脑操作困难，his系统药品对码操作不熟练，城乡居民门诊统筹和门诊“两病”门诊报销业务服务量总体偏低，部分群众不能就近在村卫生室享受城乡居民门诊报销待遇。（二）改进措施。1.强化政策宣传，通过线上、线下多种途径，充分发挥四支队伍作用，结合“进知解”活动开展，着力提升群众互助共济意识，稳定参保率。2.督促镇村医疗机构加强对群众健康知识宣传，充分发挥大数据优势，有针对性的对“两病”患者进行用药指导。3.夯实卫生院属地管理责任，将门诊报销情况纳入镇卫生院对村卫生室的协议考核，督促卫生院加强对辖区卫生室的业务指导及日常管理，确保参保群众待遇落实。四、下年工作打算（一）推进全民参保计划落实。继续锚定城乡居民参保率较上年度提高0.5%--1%的任务，脱贫人口、三类人群100%的参保任务，总结提炼前期医保费征缴经验，全面发动县、镇、村、组四级力量，加强分析研判，健全工作机制、合力攻坚推进筹资工作，确保按工作要求、时间节点完成医保征缴任务。（二）稳步推进医保新待遇制度落地实施。一是严格执行医保政策规定，落实“一站式服务、一窗口办理、一单式结算”及时报销服务。二是指导督促定点医疗机构增强便民服务措施，确保用药需求，畅通医保结算服务，改善患者门诊就医体验。三是进一步规范诊疗行为、优化服务流程、建立完善医疗服务行为内控内管长效机制，为参保人员提供便捷、优质、高效的医保服务。（三）持续提升定点医药机构服务质量。一是强化智能监管系统应用，及时掌握运行动态，有针对性的开展监管；二是强化协议执行力，注重引导医疗机构强化内控自律，健全完善自我约束长效机制；三是严格落实服务协议的违约责任，努力规范定点医疗机构的医保经办服务。(四）持续优化医保经办服务。一是持续优化经办流程，强化智慧医保小程序推广应用，实现更多医保事项“网上办、掌上办”。二是加强对镇村医保经办人员的培训指导及下放医保事项监管，持续激发“县镇村”三级医保经办体系效能，巩固提升县镇村三级“联审联办”服务模式，开展“帮代办”，打造十五分钟医保“便民服务圈”。三是持续落实“好差评”制度，加强评价结果运用，提升医保规范化管理水平方面，打造群众满意的医保经办品牌。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |