城固县医疗保险业务经办中心
发布时间：
2024-03-29 09:14
| 单位名称 | 城固县医疗保险业务经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 经办我县城镇职工和城乡居民医疗保险、生育保险、长期护理保险、医疗救助和异地就医管理结算等业务工作。 | |
| 住所 | 城固县人力资源和社会保障大厦五楼 | |
| 法定代表人 | 李新 | |
| 开办资金 | 56万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 城固县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 19.66万元 | 18.39万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 25 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2023年度，我单位严格执行《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》规定，按照宗旨和业务范围开展工作，无违反《条例》和实施细则的情况，无变更登记的事项。 | |
| 开展业务活动情况 | 2023年度，我单位在县医疗保障局的领导下，认真贯彻《条例》及其实施细则，严格遵守各项法律、法规和政策，按照核准登记的业务范围开展活动，主要情况如下。一、2023年业务开展情况1.创新宣传方式，抓好城乡居民医保参保缴费。在日常医保政策宣传的基础上，以2023年城乡居民医保集中缴费为契机与县融媒体中心合作，采取医保政策走进演播室的方式，对城乡居民和职工医保各项政策进行宣传，并通过在电视台、抖音、快手等媒体广泛转发播出。在人流量较大的广场、超市、学校、医院等处和各镇办设置宣传点，巡回宣讲医保政策，提高群众政策知晓率和参保积极性。夯实镇（街道）征缴工作责任，任务分解到村组户，逐户逐人摸排筛查动员，同时，由县政府领导带队，税务、医保等部门参与，对各镇办征缴工作逐一开展全方位督办，传导征缴压力，截至12月20日，已缴费404913人，占任务的95.92%。2.强化待遇保障，推动医保新政策落实。健全互助机制，做好职工医保门诊共济工作。自开展职工医保门诊统筹政策以来办理享受待遇17.92万人次，统筹基金支付798.57万元。规范就医管理，做好门诊慢特病认定复核工作。扩大定点机构覆盖范围，方便群众就医购药，我县域纳入门诊慢特病管理定点药店12家，特药定点药店定点医院各1家，门诊统筹定点药店46家，定点医院29家，统筹医药机构基本覆盖全县各镇（街道）。不断争取，落实公务员医疗补助待遇。将公务员医疗补助金列入财政预算，自2023年1月1日起实施，对参保职工符合公务员医疗补助的医疗费用做好审核报销，进一步提高机关事业单位干部职工医保待遇水平。3.巩固长期护理保险试点成效，保障失能人员待遇。配合市长护险中心做好定点服务机构准入、失能人员评估鉴定、日常经办管理等工作，及时研究解决制度运行中发现的问题和群众反馈的意见，确保各项待遇落地落实。截至2023年12月底，共受理申请243人，前置调查72人，上门评估215人，享受待遇189人。今年以来审核支付长护险待遇111.09万元，其中护理费支出141人次94.30万元，耗材租赁费6.93万元，评估费1.48万元。4.不断优化异地就医备案，结算更加惠民便民。自2023年1月1日起取消了省内住院和门诊异地就医备案申请，积极申报开通县内定点医药机构城镇职工门诊费用跨省异地结算，确保异地人员在我县就医购药方便快捷，截至目前，全县共有150个定点医药机构实现了跨省异地结算（定点医院29个，定点药店121个）。今年以来，我县参保人员异地直通车结算共支付25206人次7340.69万元（城镇职工支付1569.73万元，城乡居民支付5770.96万元）；异地手工结算审核779人次394.83万元（城镇职工23人次34.49万元，城乡居民756人次360.34万元）。5.全方位开展稽核，有效防范化解内外风险。建立健全岗位风险机制。建立医保业务经办风险点责任清单，查找可能存在的风险点，制定有效防范措施。执行五级审核制度，层层审核，层层把关，确保各项业务数据准确无误。加强职工医保征缴稽核。重点核查参保单位的人数、缴费基数、工资发放表及提供参保资料的真实性，对存在有问题的单位根据情况进行书面和实地稽核。全年共书面稽核131家、实地稽核20家单位，追回少缴、漏缴医保基金15.23万元。强化支付稽核。采取“线上”智能审核抽审和“线下”资料抽审复核相结合的方式，对存在的疑似违规问题进一步深入稽核，确保各定点医药机构上传的报销数据真实、准确。突出内部支付审核，查看签字盖章是否完善、政策执行是否到位、申报数据是否准确，在支付稽核中发现各类问题均能及时反馈，立即纠正，有效地确保基金的安全性。加强外伤患者稽核。针对外伤住院的时间、地点及病历的叙述进行甄别，发现可疑点后到患者受伤地进行周围群众走访，调查受伤的真实原因，对不符合医保报销范围的坚决不予支付，全年稽核出外伤违规报销5.15万元，均不予支付。6.抓好协议管理，严厉打击欺诈骗保违规行为。一是强化协议日常管理。完成2022年度定点医药机构履约检查，全面考核纳入医保定点管理的490家医药机构（包含村卫生室）履约情况，对考核基本合格的7家定点医药机构进行了通报批评并责令整改，对考核合格的定点医药机构及时签订2023年度医保服务协议。二是强化业务审核。将系统智能审核同月度抽查审核有机结合，重点查处“降低入院标准、疑似挂床住院、虚记治疗费用”等突出问题，提高病历抽查比例，对住院费用过大、过小的病历资料及民营医院病历资料全面审核，按照《服务协议》加大违规处罚力度，今年以来，共扣减医保报销违规费用及违约金34.71万元。三是加强专项检查。开展打击欺诈骗保专项整治、医药领域腐败问题集中整治、医保基金支出不合理增长和违规违约结算检查，深入开展医保基金监管“冬日攻坚”专项治理行动，结合反馈问题清单，对各医疗医药机构实行全覆盖稽查稽核，对违规行为按照《医保服务协议》和《医保基金使用监督管理条例》进行严肃处理。今年以来，共开展全覆盖检查1次，专项检查1次，随机抽查3次，约谈医疗机构18家，暂停服务协议1家，协议处理医疗机构10家，共处罚违约金3.5万元，涉嫌欺诈骗保6件涉及金额4.76万元均移交局法规股进一步处理。7.加强经办能力建设，不断提升医保服务水平。一是开展“练兵比武”活动。组织全县医保经办人员开展医保业务政策大学习，对医保政策、经办流程、医保法律法规等知识进行轮番学习，分批次开展“练兵比武”知识竞赛3场次。选派代表队参加全市医保系统练兵比武比赛获团体三等奖，一名干部代表汉中市参加全省练兵比武荣获团体三等奖。二是持续开展“服务之星”评选活动。每月由股室推荐，集中评选，重点对办理业务情况、服务质量、服务态度、办结效率等方面进行考评，评选出“党员先锋岗”和“星级文明示范岗”，不断营造干部职工追赶超越的良好氛围。三是加强镇村两级医保经办服务能力。不定期开展镇（街道）医保经办服务工作培训会，讲解医保政策和经办流程，系统培训经办服务事项，抽调业务骨干组成小分队，深入全县各镇（街道）和村（社区）开展一对一系统操作指导，进一步提升镇（街道）村（社区）医保业务经办能力。二、取得的主要社会效益一是医保政策宣传有力，全民参保基本实现。通过全方位宣传职工和城乡居民医保政策，群众参保主动性和积极性明显增强，截至2023年12月我县城镇职工医保参保单位430家，累计参保25969人，生育保险参保16797人，长期护理保险累计参保25969人，城乡居民医保参保缴费404913人，做到应参尽参，应保尽保。二是医保待遇审核及时，保障水平稳步提高2023年，共审核城镇职工医保基金11809.76万元（含生育保险基金137.80万元），审核城乡居民医保基金45.75万人次22258.27万元，审核医疗救助资金17267人次1546.77万元，支付离休干部医疗费用20人34.96万元。职工医保门诊统筹、公务员医疗补助等医保新政策稳步落地实施，进一步提高了参保职工的医疗保障水平。三是医保协议监管到位，基金运行平稳安全。2023年，暂停服务协议1家，协议处理医疗机构10家，共处罚违约金3.5万元，涉嫌欺诈骗保6件涉及金额4.76万元均已移交局法规股进一步处理。通过对两定机构监管力度的加强，各定点医药机构自觉规范医保服务行为，有效地减少了“跑冒滴漏”现象发生，基本实现巩固高压态势，有效遏制欺诈骗保行为，进而达到堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑的目的，完善了医疗保障治理体系，实现源头防范，保障了医保基金安全。存在的问题及改进措施1.存在的问题：一是职工医保政策宣传不全面。二是智能化监管运用薄弱。三是镇（街道）村（社区）医保经办服务能力还需加强。2.改进措施：一是不断加强医保政策宣传力度，特别是职工医保新制度新政策，不断提高群众的知晓率和满意度。二是做好两定机构的日常监管工作，突出专项检查，用好信息系统的智能监管，对发现的问题按照《服务协议》加大违规处罚力度，确保医保基金安全平稳运行。三是加强基层医保服务能力水平建设，配备硬件设施，不定期对镇（街道）村（社区）医保经办服务进行督导、指导，提高基层医保服务水平，方便群众在“家门口”办理医保业务。四、下一步工作打算1.加强政策宣传，提高群众医保政策的知晓度。建立医保政策宣传长效机制，联合税务征缴主体，充分发挥县镇（街道）村（社区）经办体系优势，形成全域覆盖的宣传网络，采取群众喜闻乐见的宣传形式，大力宣传基本医保征缴、待遇报销、门诊慢特病、门诊统筹、公务员医疗补助、异地就医等与参保群众利益切身相关的医保政策，不断提高群众知晓度和医保政策满意度，增强主动参保意愿。2.加强协议管理，规范两定机构诊疗行为。保持打击欺诈骗保高压态势，将“严厉打击欺诈骗保、维护医保基金安全”作为首要政治任务，组织开展2023年度两定机构履约考核和医保基金监管“冬日攻坚”专项检查，聚焦骗取医保基金、医保卡违规使用等整治重点，加强住院病历抽查、“四合理”治疗检查以及门诊药店刷卡的监督检查，进一步规范诊疗服务行为，实现对全县所有定点医药机构督查的全面覆盖，确保基金安全高效、合理使用。3.加强基层业务培训，提升镇（街道）村（社区）经办服务水平。深入开展基层医保服务能力提升行动，按照镇级医保服务站“八有”、村级医保服务室“六有”标准，指导镇（街道）村（社区）医保经办标准化建设，针对下放事项继续开展业务政策和医保系统操作培训，确保工作人员吃深悟透医保政策，推动医保服务事项“放得下，接得了，办得好”，让群众在家门口就能享受到优质高效的医保服务。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 2023年2月，城固县医疗保险业务经办中心被汉中市医疗保障局表彰为“2022年度全市医保系统行风建设先进集体”。 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |