佳县医疗保险经办中心
发布时间：
2024-03-28 15:10
| 单位名称 | 佳县医疗保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 医疗保险政策的宣传和服务、医保费的征缴、稽核、审核、报销. | |
| 住所 | 陕西省榆林市佳县佳州街道中街15号 | |
| 法定代表人 | 高军校 | |
| 开办资金 | 150万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 佳县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 230.89万元 | 213.45万元 | |
| 网上名称 | 佳县医疗保险经办中心.公益 | 从业人数 31 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2023年。能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及登记变更事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 一、开展的工作1.2023年全县参保居民219652人，筹集基金22404.50万元，每人筹资标准为1020元，其中：个人380元，各级财政640元。截止2023年1-12月，共收治参保住院患者34019人次，住院医疗总费用3.61亿元,补偿资金2.46亿元，占住院总费用的68%，住院率15.49%，人均住院费用10611.72元，人均获得补偿7231.25元；门诊补偿251684人次，总费用6280万元，补偿资金4572万元。1-12月份合计支出基金2.9亿元。2.截止2023年12月，职工医保参保登记403单位，参保人数14385人，生育保险参保人数为10093人。县区共征缴医保基金6861.44万元，其中职工个人缴纳1592.93万元，单位缴纳2984.06万元，大病保险基金138.48万元。市财政配套基金1839.44万元。生育保险征缴基金306.53万元。二、取得的社会经济效益1.按时完成基金征缴工作。多措并举做好医保基金征缴工作，为完成好2024年城镇医疗保险医保基金征缴工作,我中心采取多项措施,努力做好医保基金征缴工作。一、做好参保缴费单位信息登记和申报工作。认真核对参保单位的缴费信息,摸清底数,采取网络办公方式,为单位及时发送参保表格及缴费明细,尽最大努力满足参保单位及参保居民的要求。二是明确缴费流程。通过印制单位缴费流程、注意事项、居民医保政策问答等资料,使其知晓办理的流程、政策法规和需要的证件让参保单位和参保人员心中有数,减少了往返单位和医保中心的次数。三是深入宣传,提高知晓率。为切实做好医保政策宣传工作，中心多措并举，加大宣传力度，不断提升群众对医保政策的知晓度，确保医保“民心”政策落到实处，营造全社会关注医保、了解医保的良好氛围。自2024年城乡居民基本医疗保险征收工作启动后，为积极推进城乡居民医疗保险的工作顺利开展，便民服务中心采取“线上+线下”相结合的方式进行宣传，线上通过微信工作群和村社居民群展开宣传，扩大宣传范围，增强宣传影响力。线下通过张贴海报、发放宣传彩页、现场咨询等方式，对居民医保缴费时间、缴费流程、缴费标准及参保后能够享有的医疗保障待遇等政策进行宣传。窗口工作人员通过耐心细致地答疑解惑，让每位前来办事的群众有“回家”的感觉，深受群众好评。2.规范流程，做好特殊门诊慢性病鉴定管理工作。县医保中心严格执行市级统一门诊特殊病种准入标准，不断优化门诊特殊病种申请鉴定管理流程，扎实做好门诊慢性病鉴定工作，切实减轻了患者的负担。3.加强监管，规范医疗服务行为。促进诊疗行为规范化管理。一是建立比价机制。调取县级公立医疗机构、抽取定点民营医疗机构及定点零售药店的药品全量库，进行同厂家同规格、同厂家不同规格及不同厂家不同规格药品价格比对，并委托第三方全面评审。二是加强定点零售药店的药品价格监测。新增监测常用药品和耗材，通过微信公众号、政府公开网站等渠道公示，方便群众通过“价比多家”，减轻用药负担。三、存在问题（一）政策宣传不够到位。今年对异地就医、城乡居民医保报销等政策进行了系统梳理，并印制宣传资料，利用集会散发传单、普发政策宣传短信、微信公众号等方式广泛开展宣传，但在知晓率、普及率以及宣传深度和广度上仍显不足。部分参保群众对医保政策理解得不够深入和清晰，认为凡是参加了医保，所有医疗费用都应该得到报销。对相关医药机构的法律宣传和业务培训也存在不够，过度检查、过度治疗、过量用药或执行政策不到位等现象仍然存在，一定程度上导致参保群众利益受损。（二）医保基金监管机制亟待完善。目前我县有医保定点医药机构244家、参保城乡居民219652人、参保职工14385人，基金监管对象点多面广、线长量大，而基金监管专业力量不足，懂医懂药懂法的业务人才缺乏，监管能力有待提升。同时，现有监管手段与日益隐蔽、“花样繁多”的欺诈骗保行为相比，信息化、智能化等科技监管手段方面存在一定差距。四、改进措施1、加强医保基金监管。进一步完善定点服务考核评价体系，加强定点医药机构协议管理和稽核检查，充分发挥多部门协调联动作用，灵活运用各种监督方式，对定点医药机构挂床住院、冒名顶替、重复诊疗、诱导患者住院、药店串换药品、刷医保卡套取医保基金等违规行为加大打击力度，并将定点考核结果与医保基金总额控制指标挂钩，规范定点医药机构的服务行为，维护医保基金安全，为推动医保工作高质量发展，保驾护航。千方百计抓医保扩面，进一步巩固全民参保登记计划成果，基本实现城乡居民医保参保全覆盖。充分利用公安、扶贫、统计等部门共享数据，加强信息比对，挖掘参保资源。以非公单位从业人员、灵活就业人员和农民工等为新突破点，全面排查摸清参保底数，依法推进参保登记，扩大参保覆盖面。2、抓好医疗保障经办职能业务转化。 进一步落实医疗救助、建档立卡贫困人员健康扶贫、加强医疗救助和贫困人员健康扶贫资金的监管检查，资格审查、待遇支付。简化报销流程，实施“网上办、掌上办”智慧医保，实施按月结算、季度清算制，为患者提供优质、高效、便捷的服务。3.实施职工门诊统筹。近年以来，随着社会的不断发展和人们对医疗保障需求的日益增长，职工门诊统筹政策的出台是为了进一步改善医疗保障制度，提高医疗服务质量，保障全民健康权益。社会在进步，医保政策也在与时俱进，比如医保支付方式改革、跨省异地结算和省内取消异地就医备案登记，无疑对老百姓讲是一种福音。4.严厉打击欺诈骗取医疗保险基金行为组织开展“打击欺诈骗保维护基金安全”宣传月活动，设立打击欺诈骗保举报电话，加强视频监控、智能审核，宣传医保相关法规政策，强化医保基金监管，规范医疗服务行为，进一步增强医患双方遵守医疗保险管理规定的自觉性，切实保障医疗保险基金安全运行。5、配合医保局做好医保扶贫工作一是针对巡视反馈的问题，制定方案、召开会议，落实巡视整改工作任务形成医保扶贫一盘棋的格局。二是开展“两不愁三保障”大排查工作，实时掌控全县医保政策扶贫整体情况，按要求高质量完成巡视整改任务。三是把握细节，让医保扶贫的政策落实到位，进一步强化了贫困人口住院交押金、个人缴纳参保费用、未能鉴定慢性病等问题的解决办法。6、大力开展党建工作，抓好医保队伍建设始终以政治建设为统领，进一步加强支部建设，持续推进主题教育学习常态化制度化，充分利用“学习强国”和“陕西干部网络教育”平台，强化党员教育，督促党员干部树立正确的政绩观，切实维护人民群众利益，解决人民群众最关心最直接最现实的问题。下一步工作计划2024年，我中心将深入学习贯彻党的二十大精神，以中国特色社会主义思想为指导，以提升群众获得感和满意度为目标，全力以赴推进医保各项重点任务落地落实。1.坚定不移加强党的建设。严格落实党组理论学习中心组学习和“三会一课”制度，深化理论武装，坚持用中国特色社会主义思想武装头脑，以学习贯彻党的二十大精神为主线，深入学习省党代会、市党代会精神及县党代会历次全会精神，全面深化党建品牌建设，持续改进工作作风，强化医保队伍建设，以更大的决心、更明确的目标、更有力的举措，高质量落实抓党建促医保工作，推动中央和省市县委决策部署落地见效。2.抓好医疗保险征缴扩面工作。稳步推进全民参保计划，加强与税务部门协调联动，扎实开展城乡居民医疗保险征缴政策宣传，积极动员广大城乡居民缴费参保。强化脱贫人口等特殊困难群体信息共享机制落实，加强与乡村振兴、民政、卫健等部门的沟通衔接，做好数据比对、风险线索推送等工作，确保特殊困难人群应参尽参、应保尽保。3.健全严密有力的监管机制。积极构建多主体参与的监管体系，加强监管队伍建设，积极发挥社会力量在监管中的作用。以医疗机构自查机制为基础，加强医保日常巡查，并发挥突击检查的第三道防线功能。持续加强对专项检查、飞检整改的跟踪督促检查，确保整改合规、扎实有效，并在全县范围内持续开展严厉打击医保领域违法违规、欺诈骗取医保基金的行为，持续保持打击欺诈骗保高压态势，坚决守护好人民群众的“看病钱”、“救命钱”。4.、不断深化医保支付方式改革（DRPDIG）。一是完善医保付费总额控制制度。二是推行特殊疾病住院费用按床日结算。三是完善高质量单病种付费工作机制。四是支持县域紧密型医共体建设，继续探索符合分级诊疗资源下沉的支付方式（协议管理）。五是精简异地就医备案手续，优化备案流程。5、一是加强信息建设，提升监控水平。充分利用医保视频监控和智能审核系统，时时监控辖区内定点医疗机构的诊疗行为、定点药店的交易过程。二是打造医保诚信，强化诚信管理。三是加强队伍建设，提升稽核水平成立由医学、财务、计算机专业人员组成的医保稽核小组，增强稽核队伍的专业性、针对性；加大稽核人员业务素质能力培训力度，确保稽核工作顺利开展。6、不断提高规范化服务水平。贯彻落实国家医疗保障方面的法律、法规、规章和政策，做到依法行政。深入落实医保领域“放管服”改革，积极推行“不见面”服务模式。推进医疗保险标准化建设，优化完善医疗保障脱贫“一站式”结算平台建设，进一步加强《医疗保障经办政务服务事项清单》的落实，优化完善服务功能。加强中心基础管理，不断提升干部队伍素质，加强政治理论和业务训，切实提高医保服务水平。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |