乾县医疗保障经办中心
发布时间：
2024-03-27 14:57
| 单位名称 | 乾县医疗保障经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 完善和保障我县干部职工及城乡居民医疗保险，提升医疗保险服务水平；承担县城内参保职工生育保险及灵活就业人员医疗保险参保登记、缴费核定、个人账户管理和医保信息管理工作；承担县域内医疗机构的确定、医保服务协议签订和日常管理工作。 | |
| 住所 | 乾县泰山庙街8号 | |
| 法定代表人 | 王云 | |
| 开办资金 | 48万元 | |
| 经济来源 | 财政全额拨款 | |
| 举办单位 | 乾县医保局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 33.63万元 | 34.35万元 | |
| 网上名称 | 乾县医疗保障经办中心·公益 | 从业人数 54 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2023年。能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施办法》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2023年，我单位在医保局的领导下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，按照核准登记业务范围开展活动，主要做了以下几个方面的工作：一、主要工作开展情况。1、加强宣传培训，扩面及基金征缴工作稳步推进。一是通过悬挂横幅、印发宣传资料、录制小视频等多种形式进行广泛宣传，极大地提高了群众医保政策知晓率。二是组织专人下乡做好业务指导和实操培训，先后组织培训8次；三是利用“乾县医保中心”微信公众号、微信朋友圈、美篇和政策展板等形式，让群众及时掌握医保调整政策，了解医保工作动态。2、严把报销政策，参保人员医保待遇得到全面落实。结合我县工作实际，成立了月度审核结算工作领导小组，由中心主要领导牵头抓，分管领导具体抓，相关业务科室一线抓，把全县411所医药机构的月度结算任务细化分解到科室，责任落实到人，逐机构分析研判，倒排工期，挂图作战，全力推动各项工作落细落实。3、严格待遇支付，医保待遇发放及时足额。中心财务科按照信息科提供的居民退费申报资料，逐个核对人员退费原因和账户等信息，完成多批次共计269人的居民退费工作，共计退费8.513万元；办理城镇职工个人账户退费147人次，退费金额14.10万元。4、加强协议管理，医保基金运行安全平稳。2023年，全县一级及以上定点医疗机构和定点零售药店现场检查率达到100%以上，查出存在违规行为的定点医药机构114余家，扣除违约金15.64万元。其中，定点零售药店31家，扣除3.5万元，暂停1家；卫生室10家，扣除0.27万元，暂停2家；定点医院52家，扣除6.9万元，约谈87家。5、积极组织学习，医保调整政策及时落地落实。我县县人民医院、乾县中医院等39家医院，乾县光明医药有限公司，乾县段静医药有限公司等67家药店开通普通门诊异地直接就医结算。6、严格内部控制，医保经办服务工作推进有力。对各科室根据各自职责，重新对人员分工、业务流程等进行查漏补缺，进一步规范了业务流程，形成了业务及岗位间的有效制衡，有效杜绝了业务环节上的漏洞；内控领导小组定期不定期对各科室内控执行情况进行监督检查，发现问题及时整改落实，确保了医保经办流程的完整性和基金运行的安全性。二、取得的主要效益。1、参保情况。2023年度，我县城乡居民应参保人数425016人，完成缴费人数411683人，参保率96.86%，征收医保基金14409万元；城镇职工参保人数24227人，征收参保基金12690万元；灵活就业征缴人数19人，征收参保基金8.03万元。2、报销情况。2023年，城乡居民共审核住院病历60116份，医疗费用共计24635.45万元；审核门诊特殊病资料14271人次、医疗费用554.55万元；审核异地结算零星报销住院患者资料1660人次、医疗总费用1399.28万元，其中，外购药品69人次，医疗费用40.59万元、特殊药品442人次、医疗费用252.07万元；智能审核违规问题567条,扣除不合理费用8.2万元；城镇职工审核住院病历4702人次，医疗总费用1980.20万元；异地零星报销156人次，医疗总费用93.38万元、生育津贴39人次，生育津贴58.62万元，智能审核提出的可疑数据79条，扣除不合理费用0.15万元。人工审核违规问题7493条，扣除不合理费用2.79万元；2023年，门诊统筹报销34842人，就医总费用612.22万元；门诊慢特病31638人次，就医总费用1415.49万元。药店职工个人账户刷卡278245人次，基金支付2211.04万元；特殊药品结算46人次，基金支付13.26万元。2023年居民普通门诊结算543541人次，医疗费用总额3070.78万元，申报金额1411.63万元，实际基金支付金额1340.83万元；门诊“两病”结算12175人次，医疗总费用250.83万元，申报金额130.44万元，实际基金支付金额137.34万元。3、优化经办服务。深化“最多跑一次”改革，实现了大部分业务“零跑动”。通过线上线下相结合的方式，为群众提供了便捷高效的经办服务。一是规范大厅区域设置，统一窗口形象。医保事项公开栏就医保相关政策和医保业务办理流程等予以公示，放置参保缴费、报销标准、异地备案等政策宣传手册方便群众取阅。二是窗口实行“综合柜员制”。按照医保经办服务政务服务事项，全面落实公共服务清单，实行一站式办理、优化便民服务，简化申报材料、优化服务流程、缩短办结时限。三是积极推行“网上办”、“电话办”和“帮办代办”等便民措施，持续提升服务质量。开通“乾县医保中心”微信公众号，建立“线上服务”模块，发布医保最新政策及公告，让群众足不出户，通过掌上办，即可享受方便、快捷的医保服务，极大增强了办事群众办事体验感，提升了群众满意度。4、推进三级经办服务建设。按照市中心“坚持靶向施策，强化品牌建设”工作要求，全面推进“县、镇、村”经办服务体系建设，持续提升医保信息化服务水平，不断做好“县、镇、村三级经办提升”品牌创建。2023年，我县16个镇办已配备专职人员36名，村级配备兼职人员181名，均已实现医保网络全覆盖，城乡居民参保信息登记、信息维护等权限全部下放到位，努力构建多层次医疗保障经办体系，真正做到便民、为民。5、扎实推进乡村振兴工作。通过相关部门提供的资料及时进行系统特殊身份认定，确保特殊人员大病医疗保险及医疗救助正常享受待遇，新增特殊身份认定6人。2023年，我县脱贫户和三类监测户应参保55404人，参保率100%；特殊人群参保缴费人数725人。2023年以来，我县一、二类参保人群,按照一站式救助，救助2886人次,救助金额86.98万元、三类人群共救助477人次,救助金额306.3万元，缓解了参保群众就医困难问题，特别五保、低保等家庭困难人群，大大减轻了其就医带来的经济负担。三、存在问题。1、业务政策水平、理论学习能力有待进一步提高；服务群众的能力和工作作风需进一步转变。2、职工门诊统筹、门诊慢特病及异地就医直接结算等政策的宣传力度有待持续加强。3、DRG付费模式上线以来，系统学习较少，中心经办人员及定点医疗机构对DRG付费经办规程不熟悉，操作不熟练。四、整改措施。1、不定期召开全体干部职工大会，加强政策学习，认真梳理化解在工作中引发出来的热点问题，了解来信来访群众的所期、所盼、所求，进一步转变工作作风，提高全体干部职工的业务能力、服务观念和服务水平，做好医保各项经办工作，做到让参保单位和参保群众满意。2、针对职工门诊统筹、门诊慢特病政策，印制宣传彩页，上街设点、进村入户，开展宣传活动，同时利用中心微信公众进行医保政策信息推送，进一步提升群众对医保政策的知晓率。3、组织中心业务经办人员集中学习DRG付费经办规程，同时前往DRG付费业务较好的兄弟县进行学习，力求将DRG付费经办规程学懂、吃透，并第一时间组织定点医疗机构进行学习，确保DRG付费工作顺利开展。五、下一步工作计划。1、加强业务政策学习，积极开展中心党建工作，抓党建，促业务，着力解决参保群众急难愁盼问题。2、采取灵活多样的方式，就医保调整政策进行全方位广泛宣传，扎实做好异地就医直接结算、稳妥推进门诊慢特病和职工门诊共济保障机制、落实重特大疾病医疗保险和救助制度，拓宽、规范优化异地就医登记备案渠道及备案流程，优化异地就医备案补办机制，简化办理材料、环节和手续，夯实多层次医疗保障体系。3、持续完善内控管理。严格落实内控工作方案，建立岗位之间、科室之间及业务之间相互监督、相互制约的内控体系；加强内控子系统应用，系统内做好内控登记、审批、维护等工作，构建内部管理“新防线”。4、全面落实DRG支付方式改革。积极组织，强化学习，全方位开展DRG经办业务培训，实现我县二级定点医疗机构全覆盖；周密安排，积极筹划，尽快成立DRG审核领导小组，确保DRG付费方式科学、规范运行，不断促进医疗机构高质量发展。5、切实履行协议主体责任。加强协议管理，依法依规开展日常核查、智能审核和专项检查，持续加大基金监管及依法查处和打击套取、骗取医保基金违法犯罪行为的力度，不断提升协议管理精细化水平，保障基金安全高效运行。6、继续做好品牌创建。强化对基层医保服务站室的指导培训，做好经办业务“下沉”，不断提高基层医保服务覆盖面，持续巩固“县、镇、村三级经办提升”品牌创建成果。7、助力乡村振兴战略。积极做好城乡居民参保数据收集、填报和维护工作，及时将各类特殊人群参保身份在医保系统内标识到位，按时统计上报相关业务报表，确保乡村振兴战略全面推进。2023年，我们在工作中取得了一定的成绩，但是我们清醒的认识到，对标上级工作要求和群众期盼，我们仍然存在一定差距。2024年，我们将继续围绕“三个年”和“三个服务”活动，不断转变工作思路，创新工作方法，聚焦群众就医需求，补短板、堵漏洞、强弱项，不断提高经办能力和水平，在推进工作中担当作为，在狠抓落实中开拓创新，在为民服务中实现价值，为乾县高质量发展贡献医保经办力量。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |