西乡县医疗保险业务经办中心
发布时间：
2024-03-27 10:09
| 单位名称 | 西乡县医疗保险业务经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 宗旨:为人民身体健康提供医保服务。业务范围:医疗保险参保扩面；医保待遇和医疗救助审核；参保登记、医保关系转移接续；医保稽核；医保服务体系建设。 | |
| 住所 | 西乡县莲花北路(县医保局一楼） | |
| 法定代表人 | 田利华 | |
| 开办资金 | 4.1万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 西乡县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 7.8万元 | 8万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 24 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2023年度，我单位严格执行《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》规定，按照宗旨和业务范围开展工作，无违反《条例》和实施细则的情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 一、2023年业务工作开展情况。（一）加强政策宣传，规范征缴流程。一是利用新闻媒体、政府网站、qq工作群、微信群进行医疗保险政策宣传，形成了良好的社会氛围；二是在广泛宣传医保政策的基础上，我中心加强对经办工作人员、定点医药机构和乡镇医保专干进行了专业的医保政策培训。三是严格执行缴费政策。为确保参保单位医疗保险关系及时衔接，切实维护参保人员的合法权益，根据《社会保险费申报缴纳管理规定》等法律法规及政策规定，制定下发了《关于做好2023年度我县城镇职工医疗保险申报缴费工作的通知》《关于做好2023年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》，对用人单位应当参加的各项医疗保险实行统一申报和缴费。（二）完善内控管理，紧扣经办质量关。严格执行《西乡县医疗保险业务内部控制管理制度》等规章制度，真正做到了用制度管人、管事、管权。按照分工合理、职责明确、流程规范、运转高效、执行与监督相分离的原则，设置了中心内部组织机构，各业务股室和工作人员，严格执行内控管理制度。（三）深入开展打击欺诈骗保，强化两定医药机构管理，确保医保基金安全。分别对全县31家定点医疗机构、234家定点村卫生室、54家定点零售药店、2家定点诊所2022年度定点医药机构履行医保服务协议情况考核，对考核评比排名较后的医药机构负责人进行了约谈；随机抽查病历1651份，追回违规费用14771.22元，依据协议处予违约金29542.44元，总计44313.70元；同时，通过医保智能审核系统扣除违规费用68379.62元；并对58例职工医保外伤病人进行调查，并将核实结果及时反馈相关医疗机构。2023年共查处3例意外伤害违规报销事件，追缴违规报销费用42149.37元。（四）积极推进长期护理保险工作。认真落实全市长护保险政策，积极主动对全县参保职工进行失能摸排，对于摸排出的失能半失能人员逐人电话联系告知长护险惠民政策，自长护保险试点工作开展以来，累计受理申请87例，上门评估73人次，符合重度失能人员54人，在待遇享受中去世27人，目前正常享受待遇27人，其中2人选择了居家自主护理，11人转为了居家机构结合护理方式，3人住养护机构，13人机构上门服务。（五）严把医保待遇审核力度。严格执行中、省、市各项医保政策法规，推动医疗保险门诊就医和“两病”报销、医疗救助政策全面深入贯彻落实，优化工作流程，简化报销手续，方便群众报销。结合市局下发政策文件，加大智能审核，对异地住院返乡报销简化办理流程，提高审核效率，优先资金兑付。开辟脱贫人口医保待遇审核绿色通道，限时办结，确保异地零星报销件清零。（六）稳步推进2023年度城乡居民医保门诊慢特病工作。一是按照时限规定组织人力，对全县2022年度31438人次慢性患者进行及时复审认定，对疾病编码、病种名称统一修正，对慢性病政策开展培训并在全县医药机构进行政策宣传，审批新增门诊慢特病定点鉴定医疗机构2所。二是3月份开通2023年度全县慢病报销工作，同时对1-3月份群众慢病报销费用进行追溯报销，确保群众慢病待遇及时享受。三是针对在报销工作中存在的问题，中心成立县慢性病报销工作专班，对存在问题限时办理，有效解决群众慢性病门诊费用报销事宜。目前，全县慢性病报销55783人次，报销资金1651.5万元，门诊慢特病新增审批人次556人。（七）全力开展门诊统筹、门诊共济工作。一是积极宣传并开展门诊统筹工作，对符合开展门诊统筹的10家一级及以上医疗机构门诊统筹工作开展情况进行督导、跟踪。二是对自愿申报并符合开展门诊统筹的定点零售药店进行实地评估，并报市中心审批，截止目前，全县有36家定点零售药店已纳入门诊统筹定点零售药店，已结算门诊统筹260万元。三是在门诊统筹工作开展的同时积极宣传门诊共济及绑定家庭亲情账户工作，通过门诊共济及绑定家庭亲情账户进一步规范个人账户使用，推广医保电子凭证的应用，让医保信息化更好为参保群众办好事，服好务，实现“信息多跑路、群众少跑路”。（八）持续推进公务员医疗补助。一是对符合公务员医疗补助的保障对象单位进行政策宣传、培训。我县职工医疗保险定点医疗机构均能够对公务员医疗补助进行一站式直接结算。二是对符合公务员医疗补助未进行一站式结算的参保人员，通过数据反馈、数据倒查等方式依托县内就医医疗机构及参保人所在单位进行通知，现工作已全面开展。截止目前，已申报265家13387人，预计全年公务员医疗补助享受约5000人次1550万元。二、取得的主要社会效益1.职工医保：2023年有491家单位、406名灵活就业人员及98名破产改制企业人员申报医保缴费，征收医保基金9544.16万元。2.城乡居民医保：2023年度参保缴费工作已完成总任务96%以上。3.医疗救助：全县开展医疗救助33602人次，救助金额1189.2万元。三、存在的问题及改进措施。（一）存在问题。我县部分破产改制企业职工因没有个人账户，无法缴纳长护险保险费，无法正常享受待遇。（二）改进措施。积极向市中心反映破产改制企业缴纳长护险的相关问题，尽早制定相应措施。四、下一步工作打算。（一）继续推进2024年全民参保扩面工作，加大职工医保和城乡居民基金征收，落实应保尽保，完成征收任务。（二）加强医保经办能力建设。持续推进中心行风建设，坚持标准化，规范化的工作流程，强化作风建设，严格纪律约束，推动公共服务事项清单和办事指南落实落地。（三）继续做好长期护理保险工作。协助“第三方”加强对护理定点机构的协议管理，做好全县失能人员评估认定，保证长护保险各项待遇落到实处。（四）严格落实医疗保障待遇。一是严格执行中、省、市各项医保政策法规，推动医疗保险门诊就医和“两病”报销、医疗救助政策全面深入贯彻落实；二是认真做好城镇职工公务员医疗补助和门诊共济改革运行工作，落实好“三类人群”、退役士兵、灵活就业人员、改制企业职工等特殊群体医疗保险待遇问题；三是推进基本医疗保险异地结算工作。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |