略阳县医疗保险基金管理中心
发布时间：
2024-03-25 10:55
| 单位名称 | 略阳县医疗保险基金管理中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 医疗保险基金管理。城镇职工基本医疗保险（女工生育险）、城乡居民基本医疗保险（大病保险）、长期护理保险和医疗救助基金的管理、预决算、支付。医保基金日常稽查及监督管理、医药价格监测、医保信息化建设、实施和日常运维管理。 | |
| 住所 | 略阳县人力资源大厦 | |
| 法定代表人 | 马慧丽 | |
| 开办资金 | 70万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 略阳县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 25.93万元 | 13.89万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 13 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2023年度，我单位严格执行《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》规定，按照宗旨和业务范围开展工作，无违反《条例》和实施细则的情况；无变更登记的事项。 | |
| 开展业务活动情况 | 2023年，我单位严格执行《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》规定，按核准的业务范围开展活动，主要做了以下工作，现报告如下：一、2023年业务工作开展情况（一）基金支付工作。一是严格落实统筹基金总额预算制度，各项待遇均实行线上支付，实现“日清月付”。在对2023年各季度职工医保和城乡居民医保基金主要指标数据运行情况进行分析研判的基础上，编制了季度医疗保险基金运行分析报告，为更好指导医保相关工作的开展提供支撑。二是建立健全医疗保险基金管理制度。建立完善了《医保基金财务管理制度》《医保基金风险防控管理制度》和《医保基金拨付流程》，明确了基金的审核审批程序，各项医保基金严格执行收支两条线管理，从制度上保证基金的支付安全。三是建立医保统筹基金总额控制月度预警机制，通过对基金运行情况分析，对统筹费用超出总额预付指标的3家定点医疗机构下发预警通知、约谈主要负责人，提前进行预警，提醒尽快查找超支原因，及时进行纠正。四是认真组织局系统和定点医疗机构相关人员通过线上、线下方式参加省市各类DIP支付方式改革培训8次，经办机构和医疗机构工作人员相关能力得到较大提升。五是迎接市中心医院相关专家来我县开展DIP支付方式改革工作成效现场交叉评估，督促县人民医院对专家反馈的2个问题认真进行整改，补齐漏洞短板。六是通过数据分析、实地督导等方式协助、指导试点医院做好DIP支付方式改革工作，目前试点县人民医院已于2023年4月份实现DIP实际付费，经过近一段时间的运行，该院诊疗行为进一步规范，成本得到有效控制。（二）信息化建设工作。一是建立医保信息系统管理制度，对信息系统安全管理、设备管理进行规范，保障了医保信息系统及经办网络的操作安全和数据安全。二是开展贯标“回头看”工作，进一步完善信息系统编码，对42家定点医药机构上年度标准编码应用及接口改造情况进行汇总及梳理。三是持续做好信息系统维护工作，完成了8批次基层医保服务体系账户及权限配置和经办中心业务权限调整的动态管理，及时对经办机构、定点医药机构在系统运行中发现问题进行汇总上报处理60批次，保证相关业务正常运行。四是按照接口变更工作要求，对定点医药机构开展接口变更培训1次，深入定点机构现场督导检查5次，督促其按时限、按标准进行基础接口改造对接、接口变更和全民健康保直接结算接口改造顺利完成，智能监管事前事中接口改造测试，已完成两家二级定点医院事前事中监管接口接入。五是推进医保移动支付建设，按照市县统一安排，确定了一家二级定点医疗机构进行试点，进一步改善就医体验，提升群众获得感、幸福感和满意度。六是推进智慧医保小程序建设，完善慢特病申请小程序功能并上线运行。目前我县慢特病通过线上申请、复审人数显著增加，审核效率大幅提高，参保群众满意度不断提高。（三）基金稽查工作。一是加强医保基金监管制度建设,制定和完善了医保基金稽核工作流程，明确了稽核的职责范围，为进一步做好基金监管工作打下坚实基础。二是深入开展医保基金稽核检查，通过现场检查、数据分析、数据比对等方式，加强对定点医疗机构日常监管，加大对违规行为的处罚力度，及时拒付各项违规费用。今年以来开展日常专项检查5次，发出整改意见书5份，约谈1家、建议医保行政部门约谈3家医疗机构,运用医疗保障智能监管系统审核违规线索438条,形成强有力的警示震慑效应，尽最大限度的降低基金支出，确保我县医保基金持续安全平稳运行。三是合理运用医保智能监管系统，通过对2022年和2023年一季度系统扣费情况进行分析，针对存在的问题，向全县定点医疗机构专题通报2次，形成强有力的警示震慑效应，督促指导其认识到自身存在的问题并及时进行整改，目前各定点医疗机构2023年同期发生的违规事项与2022年相比已大幅减少。二、取得的主要社会效益或者经济效益2023年度，城镇职工医疗保险支出1832.31万元，其中定点医疗机构住院支付1243.38万元，住院现金结算37.72万元，门诊慢病447.97万元，生育医疗费7.83万元，生育津贴59.45万元，其他支出35.96万元。城乡居民医疗保险支出6113.15万元，其中定点医疗机构住院支付4701.97万元，住院现金结算161.95万元，门诊慢病983.38万元，门诊两病214.37万元，其他支出51.48万元。三、存在的问题及改进措施（一）存在的问题。一是结算方式由参保地结算变更为就医地结算后，部分定点医药机构存在重复拨付后未及时退回资金的问题；二是年度医保统筹基金预算指标不足，医保基金存在超支风险。（二）改进措施。一是督促定点医药机构加快退款速度，及时将重复拨款通过原渠道返还基金专户，确保不影响后续资金支付；二是加强基金监管，加大对违规行为的处罚力度，同时严格执行医保统筹基金总额控制月度预警机制，督促指导指标异常的定点医疗机构认真分析医保基金支出过度上涨原因，不断规范诊疗行为，尽最大限度的降低基金支出，确保我县医保基金持续安全平稳运行。四、下一步工作打算（一）加强政策法规学习教育。进一步加强工作人员的政策理论和业务学习，提升工作能力水平，通过学习相关法律法规，使他们在思想上重视医保基金安全，提高维护基金安全的自觉性与责任感，有效提高工作人员拒腐防变能力，从源头上防范和控制基金风险。（二）强化医保基金监督管理。一是按照职责职能，做好城镇职工基本医疗保险（女工生育险）、城乡居民基本医疗保险（大病保险）、长期护理保险基金和医疗救助资金的预算决算，加强对各类医保基金、医疗救助资金支出的复审、稽核、支付等工作，严格执行财务制度和基金制度，进一步规范基金流转、拨付流程，杜绝医保基金的“跑”“冒”“滴”“漏”，确保基金保值增值。二是严格执行医保统筹基金总额控制月度预警机制，每月结合业务数据和财务数据对当月的基金运行情况进行逐一分析，对统筹费用超出总额预付指标的定点医疗机构及时下发预警通知书，提前进行预警，同时加强对定点医疗机构日常监管，适时开展现场检查，加大对违规行为的处罚力度，将控费工作抓出实效，避免发生基金超支的风险，确保基金平稳运行。三是结合工作实际，在各业务科室进行内部控制专项检查，通过专项检查，查找出医保基金监管薄弱环节与存在的问题，对发现的问题能纠正的立即纠正，不能立即纠正的制定限期整改方案，对违纪违法案件，坚决依法惩处。（三）集中力量严厉打击欺诈骗保。加强医保智能监管系统运用，在县医保局的指导下，持续加大打击欺诈骗保的检查力度、处理力度、曝光力度，按时按序统筹推进，整合各方资源，集中专门力量开展定点医药机构全覆盖排查和薄弱环节专项治理、分类打击，及时通报，注重实效，强化定点医药机构遵纪守法意识，不断提高医保基金使用管理的安全性、有效性，全力守好人民群众“救命钱”。（四）持续推进医保信息化建设。一是进一步加强对各定点医药机构信息化建设和接口改造检查督导，推进县区医疗机构按时按标准完成后续工作，督促定点机构及时纠正数据错误，降低非标数据率。二是做好系统平台业务角色、账号权限管理工作，及时收集上报反馈系统运行问题，确保业务安全稳定运转。三是持续推进医保移动支付建设，尽快实现参保患者就诊全流程业务服务，改进移动支付方式流程，实现移动支付由“能用”到“好用”，鼓励其他定点医疗机构积极参与移动支付建设，加快推动移动支付落地应用。（五）进一步开展DIP付费方式改革，开启医保基金精细化管理新模式。在县人民医院实现实际付费的基础上，督促其他二级和一级定点医疗机构加强业务人员培训，按照规范进一步完善贯标和接口改造工作，适时邀请汉中市中心医院、汉中市人民医院等医院专家来我县专题培训指导，提升业务知识水平，为DIP支付方式改革在全县定点医疗机构全面推开打下坚实的基础。通过DIP支付方式改革将原来的医保部门“分蛋糕”，转变为医疗机构通过提供更有价值、性价比更优、成本效果更好的服务“争蛋糕”，增强医疗机构合理诊疗、管理成本的内生动力，用有限的医保基金为参保人购买更高质量的服务，提高我县医保基金使用效率，规范诊疗行为，实现医保、医疗、患者三方互促共赢。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
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