吴堡县医疗保障基金安全防控中心
发布时间：
2024-03-21 17:11
| 单位名称 | 吴堡县医疗保障基金安全防控中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 医疗保障基金安全防控和药品“三统一”工作的协调督办。 | |
| 住所 | 吴堡县宋家川街道办人民路文化巷5号 | |
| 法定代表人 | 慕皎泽 | |
| 开办资金 | 5万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 吴堡县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 4.63万元 | 5.07万元 | |
| 网上名称 | 吴堡县医疗保障基金安全防控中心.公益 | 从业人数 5 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2023年能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2023年，在我局正确领导下，基金防控中心聚焦医保基金安全，扎实开展药品“三统一”工作，较好地完成了各项任务，现总结如下：一、开展的主要工作1.医疗机构稽查方面。一是将医保基金检查作为一项常态化工作，建立了定期检查制度，并在印发的检查文件中明确从县医院、民营医院各抽调一名工作人员，实现日常稽核全覆盖、自查自纠全覆盖，倒逼医疗机构加强管理，工作人员加强学习。今年以来，我们在日常及各项专项稽查工作开展中，都对之前发现的问题整改情况进行了回头看。各医药机构从院长到各医护人员，在思想上对严格合规合理使用医保基金重视程度得到了普遍提升，每次检查反馈的问题均能引起重视并及时整改，由被动监管逐步扭转为主动监管，违规结算行为、数量、金额明显下降。二是持续推进打击欺诈骗保专项治理工作,开展医保基金监管专项治理行动,组织工作人员重点对民营医院特困人群住院、挂床住院、串换项目收费、不合理诊疗等违法违规行为严格开展检查,今年，我们已开展专项检查6次。已完成对所有县级医疗机构3轮次全覆盖检查，对所有乡镇卫生院完成2轮次全覆盖检查，对医保报销量金额大的村卫生室及社区卫生服务站累计完成32家次检查。共检查病历3450份，涉及违规资金153002.84元。三是我局联合检察、公安、财政、卫健等部门印发了《2023年吴堡县医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，成立了工作领导小组，明确了工作目标、整治内容、责任分工，对住院次数频繁、大费用病历、异常增长的药品耗材等作为重点分析和检查对象。尤其对特殊人群住院情况专项检查更是细上加细。10月份我局召集相关部门召开了医保领域打击欺诈骗保专项整治推进会，安排部署了检查工作，联合各部门采取“四不两直接”的方式对3家医疗机构进行了现场检查，暂未发现“四假”问题。四是两定机构医保基金使用内部制度建设及落实情况。截止目前，所有县级定点医疗机构、乡镇卫生院、定点零售药店都已经建立了内部医保基金使用监督管理制度。我局要求其严格按照制度开展自查自纠工作，把医保基金使用监管的主体责任落到各两定医药机构身上。2.药店监控视频使用情况及工作开展情况我县共有药店7家，已全部安装视频监控，并能够正使用。药店日常监管由基金防控中心负责，由于人员有限，我们对药店进行定期、不定期检查，全年开展专项检查6次，并对吴堡县药材公司因监控电源连接线路与其它线路捆绑一块，工作人员在办公时拉动其他线路造成监控线路电源插口松动断开连接，未能及时发现监控离线问题进行了核实。约谈了吴堡县药材公司零售门市负责人，要求他们加强内部管理，杜绝再次出现此类问题，并与所有药店签订了《吴堡县医保视频监控正常支行承诺书》。3.医保基金监管集中宣传月活动4月27日，我局在县文化广场举办了“吴堡县医保基金监管集中宣传月活动启动仪式”。县委常委、常务副县长韩秀晋出席并致辞，县医保局汇报了医保基金监管工作开展情况。现场参加活动的有各定点医药机构负责人、医护人员，各镇街道办、各单位医保业务人员共计200余人。活动上，我们为10名医疗保障社会监督员颁发了聘书，并在各医药机构醒目地方悬挂了“吴堡县医保基金监督公示牌”，公示了第一责任、分管责任人、具体责任人、医保局监督员、社会监督员照片和电话，以及投诉举报电话。活动上，我们制作展板20多块，悬挂条幅20多条，发放各类宣传册、宣传页、礼品5000余份，电子屏上滚动播放打击欺诈骗保宣传片，并现场给予群众医保相关问题解答，为我们守护医保基金的的安全合理运转营造了良好的社会舆论环境。二、取得主要经济效益1.第三方专项检查情况受榆林市医疗保障局委派，浙江红阵易审数据科技有限公司（第三方公司）组织专业人员来我县抽查了2020年7月1日-2021年10月15日期间住院病例医保支付情况，并于7月12-13日在我局会议室分别召集涉及医疗机构负责人进行了现场陈述申辩，本着“一事不做重复处理”的原则，我们对之前已经处理过的进行了逐一比对，目前核对出吴堡高新医院涉及已处理违规结算医保基金合计19339.68元，吴堡黄河医院已处理违规结算医保基金合计3071.2元。最终核定结果及相关处理情况：吴堡高新医院最终核定违规结算医保基金61227.9元，吴堡黄河医院违规结算医保基金42097元，吴堡县医院违规结算医保基金26415.74元，吴堡县宋家川镇卫生院涉及违规结算医保基金12408.8元，目前违规结算医保基金已经全部追回。2.职工门诊统筹违规结算处理情况按照《榆林市医疗保障局关于移交定点零售药店违规支付医疗服务项目和职工医保普通门诊统筹超范围支付可疑数据的函》，对所移交线索进行逐一核实，并扩大核查范围。最终核定结果及相关处理情况：吴堡县医院涉及376.8元，吴堡高新医院涉及159.75元，吴堡黄河医院90.67元，吴堡县郭家沟中心卫生院涉及125.76元，吴堡县寇家塬中心卫生院涉及71.87元，吴堡县宋家川镇卫生院涉及296元，吴堡县张家山镇卫生院涉及违规结算医保基金116.28元。目前，各医疗机构涉及违规结算资金及1.5倍扣罚合计2866.15元已经全部追回。3.药品和医用耗材集采落实情况。一是印发了《国家集采药品及医用耗材宣传册》（补充材料），指导各医疗机构对照清单选购药品，全力完成集采任务。二是督促各医疗机构根据上年度药品使用情况，及时上报药品集采任务量，定期掌握、了解各医疗机构集采任务完成情况，督促各医疗机构按时完成集采任务，目前网采率100%,集采品种应采尽采，合同期内的集采品种均正常采购。全年普药采购金额涉及约880.31万元；累计采购集采品规346种，金额156.49万元；医用耗材采购383种，金额272.9万元，完成了市上下达的任务。三是开展了第五批、第六批、人工关节医保资金结余留用考核，对县管7家医疗机构医保资金结余留用进行了现场考核。按照集采药品医保资金预算、结余测算基数和考核分值比例最终确定以上2家医疗机构结余留用基金为22657.98元。4、其他工作完成情况。一是配合法制部门完成了部门法制建设工作，提供了落实措施和相关佐证资料。二是根据县委编办对权责清单事项进行梳理和调整，做到“清单之外无职权”“法无授不可为”。三是做好乡村振兴联户工作。每月至少深入包抓户1次，积极宣传乡村振兴政策，关心包抓户健康状况，努力帮助贫困户增加收入，确保“两不愁、三保障”落地落实，防止返贫。5、强化廉洁自律建设。强化反腐倡廉和拒腐防变意识，坚决做到“四个意识”、“四个自信”、“两个维护”，以“三严三实”为准则纪律上严要求，工作上高标准，始终保持廉洁自律的工作作风。三、存在的问题及改进措施1、防控中心工作人员有待充实。防控中心有编制5人，实际在防控中心上班的只有3人，加之有两人都是非专业。要正常开展工作，工作人员还需要进一步充实。2、各医疗机构对医保政策掌握情况有待加强。医保政策变化较快，加之医疗机构人员流动频繁，使工作人员对医保限制用药政策熟悉程度不够，对贯彻医保政策意识还不完全到位。四、下一步工作打算一是今后要进一步加强医护人员的医疗保险政策培训、普及，加大对医疗保险政策规定的宣传力度，强化监管，为实施医疗保险制度改革做出贡献。二是要进一步完善药品集采奖励制度，积极引导县、镇、村医疗机构开展集采工作，实现药品集采惠民政策最大化。三是试行医疗机构抽调工作人员开展打击欺诈骗保稽查工作，弥补防控中心人员不足的问题。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |