西安市阎良区医疗保险经办中心
发布时间：
2024-03-21 10:47
| 单位名称 | 西安市阎良区医疗保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 为参保单位和群众提供医疗保险服务保障。负责全区城镇职工、城乡居民医疗保险业务办理、医疗保险资金调配使用、医疗费用补助；定点医疗机构报销资金结算、收费和服务情况审核检查；医疗保险服务相关信息收集和反馈等。 | |
| 住所 | 西安市阎良区延安路19号 | |
| 法定代表人 | 鱼洋 | |
| 开办资金 | 59.49万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 西安市阎良区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 14.87万元 | 9.82万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 21 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2023年遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2023年，在上级部门的坚强领导下，在区医保经办中心全体干部职工的共同努力下，各项工作顺利开展并取得了不错的成绩。现将全年工作总结汇报如下：一、主要工作开展情况（一）参保扩面方面2023年城乡居民医保参保共17.68万人，参保人数保持稳定；城镇职工医保办理企业新参保660家，全年共参保2077家，参保职工共计4.88万人。（二）医疗保障待遇落实方面2023年共完成基金清算179.2万人次，共计37991.78万元。其中统筹清算33.64万人次，19434.94万元；慢性病清算11.39万人次，2675.4万元；职工个人账户清算133.29人次，13820.14万元；医疗救助清算0.88万人次，救助金额418.25万元；手工零星报销429.29万元，生育产前检查及生育津贴支付1092.47万元；离休支付121.29万元。积极落实重大疫情医疗救治支付政策，报送乙类乙管医疗救助1079人次，金额186.28万元。（三）医保窗口业务办理方面2023年驻政务大厅医保窗口全年办件共计38020件，其中承诺件14090件、即办件11449件、咨询件12481件，收到群众表扬锦旗2面，感谢信13封，四个季度均被评为“五星窗口”；各街办专干、村（社区）兼职全年办件12632件，其中承诺件306件、即办件5711件、咨询件6615件。（四）医保基金监管方面一是强化源头防控。严格做好定点医药机构协议化管理工作，以证件审验、医保机构管理、医保医疗服务质量和违规违约情况为考核重点，结合日常协议履行情况，对2022年全区两定医药机构履约情况完成考评，切实筑牢定点医药机构思想防线，严把医保基金使用第一关口。二是开展日常稽核检查。积极完善全覆盖检查工作机制，制定统一检查清单，统筹经办机构力量对辖区内定点医药机构开展全覆盖检查，现场稽核定点医疗机构133家，稽核定点零售药店143家，稽核覆盖率100%。三是开展2023年度两定机构医疗保障基金自查自纠工作，全区281家医药机构按照市要求时间节点完成医疗保障基金自纠自查工作，其中9家定点医药机构存在，追回医保违规费用共计2.08万元。四是开展基金监管专项整治。2023年，成立基金监管专项检查工作专班，在全区范围内开展了职工门诊统筹定点零售药店专项核查”、“慢性病药店专项核查”、医药腐败领域核查等活动等。2023年。处理违规定点医药机构114家，约谈主要负责人114家，暂停医药机构21家，缓付医保费用1家，追回医药机构违规基金50.99万元。（五）异地就医结算系统拓展方面一是加大异地就医直接结算政策宣传力度，强调异地就医结算工作的重要性和惠民性，充分调动医药机构申报的积极性。二是及时上报异地就医开通申请名单，扩大异地就医直接结算范围。截止目前，全区186家两定机构已实现异地刷卡直接结算，其中二级医疗机构7家，跨省异地结算覆盖率100%，一级及以下179家，覆盖率达50%以上，圆满完成年初制定的任务目标。（六）医保信息化方面一是帮助两定机构解决网络系统问题，面对远程无法解决问题，到现场为医药机构解决，方便群众购药和参保人员报销。同时持续跟进三级经办网络安装，现仅剩12家还在安装中，其余均已安装完毕；二是贯彻落实市上文件精神，督促我区一、二级医疗机构提高医保结算清单数据质量，加快医保结算清单全面落地应用；三是日常维护两定机构医保网络IP，负责新增两定机构的医保网络IP申请与更换。（七）巩固医保扶贫成果有效衔接乡村振兴方面一是脱贫人口全部参保。结合全区城乡居民医保征缴工作，同步推进脱贫人口参保工作。二是医保待遇落实到位。充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度，实现了脱贫人口参保全覆盖、资助全落实、待遇全享受、服务全方位，全面助力乡村振兴。三是动态监测一个不落。及时排查因重大紧急疾病致贫返贫情况，将符合医疗救助的及时纳入医疗救助报销范围，减轻脱贫人口经济负担。二、取得的社会效益一年来，在全体干部职工的努力下，区医保经办中心完满完成了各项工作。城镇职工医保办理企业新参保660家，全年共参保2077家，参保职工共计4.88万人；2023年城乡居民医保参保共17.68万人，参保人数保持稳定；完成基金清算179.2万人次，共计37991.78万元。其中统筹清算33.64万人次，19434.94万元；慢性病清算11.39万人次，2675.4万元；职工个人账户清算133.29人次，13820.14万元；医疗救助清算0.88万人次，救助金额418.25万元；手工零星报销429.29万元，生育产前检查及生育津贴支付1092.47万元；离休支付121.29万元。积极落实重大疫情医疗救治支付政策，报送乙类乙管医疗救助1079人次，金额186.28万元。三、存在的问题和困难一是医保政策宣传未达到预期。个别线下活动浮于表面，未能真正深入群众，视频号播放量较低，在提高群众知晓度上还需再下功夫。二是医保经办服务水平和医保基金监管能力仍需进一步提高。基金监管人员力量及监管措施、能力水平不足以应对现阶段基金监管压力，需通过组织培训、外出学习、实战演练等方法进一步提升。四、整改措施一是加强医保政策的宣传力度，采用线上线下相结合的方式开展医保政策宣传，提高群众对惠民政策的认可度和知晓率。二是不断优化医保经办服务。严格执行市局九项便民服务举措，推动医保服务事项“自助办”“预约办”“容缺办”等，提升医保经办能力。深化智慧医保服务平台的探索，进一步拓展医保经办服务渠道，全面推广“智慧医保服务平台”。三是切实加强基金治理。加强基金监管，引入医学、财务、审计、大数据审核等第三方机构及专业人员参与医保基金监管，提升基金监管专业化水平。五、下一步工作计划一是持续开展政务服务窗口工作人员业务培训和岗位轮训，全面提升综合业务技能，加强兼职人员业务考核。二是持续加强医保政策宣传工作。全面梳理全年宣传任务，制定宣传规划，压茬推进全年宣传任务，提高群众政策知晓度。三是持续优化两定机构管理，规范门诊统筹签约机制，强化基金监管效能。四是做好乡村振兴与巩固医保脱贫成果有效衔接，落实好各项保障政策。五是持续完善智慧医保建设，进一步拓展医保服务渠道，打通医保惠民利民便民的“最后一厘米”。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 西安市医疗保障经办系统比武竞赛先进集体三等奖 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |