陇县医疗保障经办中心
发布时间：
2024-03-19 17:47
| 单位名称 | 陇县医疗保障经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 为职工提供基本医疗保险和服务。城镇职工基本医疗保险金的征缴、给付、营运和管理。 | |
| 住所 | 陇县市民中心 | |
| 法定代表人 | 张建斌 | |
| 开办资金 | 6.25万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 陇县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 6.29万元 | 11.29万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 8 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2023年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2023年，我单位在主管部门的领导下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《实施细则》及有关法律、法规、政策，严格按照单位章程开展工作，紧紧围绕年度工作目标任务，圆满完成了各项业务工作任务。现将开展业务活动情况报告如下:一、按照登记的宗旨和业务范围,开展业务活动情况（一）下好先手棋，参保工作持续推进。一是细化医保政策宣传方式，充分利用工作群、窗口一对一、入户走访、社交媒体等形式宣传医保政策，全面提高群众对城乡医疗保险的知晓率，夯实全民参保基础。二是精准参保扩面。依托县镇村三级医保经办服务体系，与民政、乡村振兴部门紧密协调，建立全县范围内“日统计、周通报”制度，做到精准动员缴费，实现应缴尽缴。三是加强数据治理。按照市医保局数据治理要求，积极推动建立医保信息数据治理长效机制，截止2023年年底，累计治理数据1万余条。（二）稳牢基本盘，结算工作规范顺畅。一是日常结算稳步推进。每月固定拨付工作由结算股及时生成支付计划，确保财务能按时支付。二是手工零星结算工作效能逐步提高。主动提醒居民进行异地就医备案，提升异地就医直接结算率。三是积极推进DIP支付改革工作。2023年9月份起，我县四家二级医院全部纳入DIP支付试点范围。组织医院开展学习培训，中心组成DIP专班认真学习相关政策及经办流程，确保DIP结算顺利开展，基金及时拨付到位。（三）管好责任田，强化基金监管责任。一是制定《2023年度稽核工作计划》，开展2023年度医疗保障基金监管宣传月活动，引导医保定点医药机构、广大人民群众自觉遵守各项医保政策法律法规。二是配合做好各级基金监管反馈问题整改落实。完成追回、上缴2022年三医联动审计涉及7家医疗机构违规资金19267.02元；完成市医保局2022年度医保基金监管专项检查查处县医药大厦有限公司违规问题处理，追回、上缴违规资金73481.7元；完成市医保局移交市民对东关医院举报线索核实、处理，追回、处罚东关医院81393.0元；完成市医保局移交涉及东关医院计费不合理问题处理，追回、罚处、上缴资金4818.00元；按照市医保中心对定点医疗机构自查自纠违规问题工作安排，查处、追回、上缴辖区四家二级定点医疗机构违规资金28975.06元。三是应用医保智能监管规范医疗行为。2023年共对智能监管系统反馈的1552条疑点进行初审、复审、合议，拒付违规资金87500.07元。四是加强内审稽核工作。11月份进行全面内审稽核，针对存在问题中心及时召开办公会，对各类问题梳理研判，制定措施，扎实整改，促进了经办工作高质量发展。五是严把外伤调查关口。全年接收并审核外伤申报材料28份，排查出不符合报销条件的外伤材料5份，有效避免医保基金流失10.2万余元，规范个人承诺、调查研判、公示等环节，报销外伤23例。（四）打好组合拳，两定管理成效显著。一是切实抓好两定机构定点准入工作。中心成立评审小组，层层把关全程指导，杜绝“带病”纳入定点；年内严格按照全市统一的协议管理经办流程集中纳入协议管理定点药店5家，对新纳入药店组织学习培训，目前，我县纳入协议管理医保定点医疗机构21家，村卫生室168家，定点药店48家（其中开通异地结算业务定点医院7家，定点药店48家）。二是定期开展两定监管稽核考核。建立医保管理服务制度，按照“日常+年终”的考核监督模式，通过各项监管措施共同发力，定点医药机构的违规数据由最初的每月最高1166条下降至每月约66条，降低了违规问题造成的基金浪费。三是加强基金总额预算控制。对相关定点医疗机构2022年住院统筹基金使用情况进行考核清算，及时兑付清算考核结果，向定点医疗机构下达2023年度住院统筹基金预算控制指标，鼓励县域内二级定点医疗机构开展DIP支付方式改革和医疗服务价格改革，签订DIP补充协议，调动医药机构降本控费积极性。（五）落实新部署，“两病”、慢病服务提升扩面。中心根据慢特病政策变化及时加强窗口服务，积极开展两病、慢病申报和结算业务。全年办理申报业务3645笔，审核通过1597人次，办理备案制卡1597人次；接待群众业务咨询7665余人次。目前，我县纳入保障的城乡居民“两病”患者21841人，纳入居民门诊慢病保障的患者14485人，城镇职工慢病1264人，特药备案1678人。（六）培育新动能，集采药耗使用范围不断拓展。全年组织药品集采网上申报19批次，耗材集采申报11批次，组织各定点医疗机构集采下线培训1次，线上培训4次，药品耗材集中带量采购参与医药机构已扩展至二十余家，采购药品达2018万剂，耗材21.16万个，采购资金达1955.86万元，拨付集采周转金93.2万元，以量换价惠及全县24万参保群众。实施结余留用考核11批次，依据实地考察结果并结合市医保局下发相关数据进行基数测算工作，核定应拨付医疗机构共计57.87万元。二、取得的主要社会和经济效益（一）城乡居民医疗保险。2023年度我县城乡居民医疗保险参保缴费212596人，其中特殊人群90021人（农村特困人员512人，孤儿29人，无人抚养儿童19人，农村低保11045人，脱贫人口75142人，脱贫不稳定1318人，边缘易致贫户1792人，突发严重困难户164人）；征缴医保费7440.86万元，财政补助1.3亿元，基金收入2.04亿元。2023年度，全县城乡居民医保审核结算24.4万人次基金支付1.65亿元（人数不含大病和医疗救助）。其中定点医院住院结算42354人次1.3亿元，住院患者经“三重保障”报销后综合报销比例67.19%；门诊统筹结算141599人次428.65万元；门诊慢特病结算54411人次926.51万元；“两病”患者结算1657人次17.03万元；药店居民慢病结算3561人次55.32万元；医疗救助结算7701人次824.1万元；大病结算3670人次1032.12万元；零星手工结算住院费用325人次146.57万元、门诊慢特病176人次27.11万元、门诊慢病90人次3.08万元。2024年度城乡居民医疗保险集中缴费期参保缴费201431人，其中特殊人群94839人（城市特困10人；农村特困512人；孤儿30人；无人抚养儿童26人；城市低保1280人；农村低保9124人；脱贫人口74407人；脱贫不稳定1298人；边缘易致贫户1781人；突发严重困难户258人；城市低保边缘家庭98人；农村低保边缘家庭6015人）；征缴医保费7654万元，财政补助1.29亿元，基金收入2.05亿元。（二）城镇职工医疗保险。2023年城镇职工医保参保单位共计407家（其中财供单位185家，企业222家），参保人数14096人（其中在职9575人，退休人员4544人，2023年新参单位33家共计229人）；灵活就业人员参保258人（其中在职112人，退休人员146人），2023年灵活就业人员新参129人（含转入的6家困难企业退休人员102人）；全年征缴医保基金6553.44万元（其中统筹基金4138.10万元，个人账户1752.11万元，生育保险基金404.55万元，大病基金258.68万元）。2023年度，全县城镇职工医保审核结算28.7万人次基金支付3792.58万元（人数中不含大病）。其中定点医院住院结算3179人次1340.55万元，住院患者综合报销比例74.1%；医院门诊结算39133人次149.27万元、个人账户刷卡结算311.15万元、居民共济245人1.9万元，门诊慢特病结算2042人次75.73万元，药店职工慢特病结算3849人次94.71万元；大病结算22人次1.41万元。定点药店门诊统筹104531人次263.08万元，个人账户610.72万元；药店个人账户刷卡结算132937人次798.7万元，药店职工家庭共济212人次1.96万元。零星手工结算住院费用16人次7.56万元、门诊慢特病123人次21.36万元、门诊慢病结算354人次8.56万元。生育津贴发放54人次84.2万元。公务员医疗补助结算329人次201.72万元。（三）离休干部医疗保障。2023年度，全县离休干部医疗保障9人，财政补助共计27.07万元。门诊结算33人次8.68万元，住院结算14人次18.39万元。三、存在问题及改进措施（一）存在问题：1.镇村经办网络建设有待进一步加强。镇村医保服务站所受专兼职人员配备、网络设备条件、人员经费落实等因素限制，镇村医保经办业务开展不均衡；2.业务经办力量不足。随着医保改革推进，经办服务要求提高，业务种类逐渐扩展，业务流程更加细化规范，经办人员力量明显不足。改进措施：1.健全完善医保经办服务三级体系建设，配备专兼职医保专干和医保经办联络员，设立医疗保障服务室，实现镇办、村（社区）医保经办服务网络全覆盖；2.加强医保经办队伍建设，形成规范统一的业务流程，加强业务经办工作人员医保政策学习，提高医保经办服务水平。四、2024年工作计划推进DIP支付方式改革工作。巩固2023年度县级二级医疗机构DIP付费成果，积极开展一级医疗机构DIP付费试点工作，争取年内实现全覆盖。（二）配合做好乡村振兴医疗保障经办工作。严格落实过渡期内倾斜保障政策，做好医保报销、参保资助、经办服务、动态监测等各项工作，努力提高群众医保获得感和幸福感。（三）加强管理确保基金安全运行。加强内控机制建设，防范经办业务风险；强化两定机构监督管理，充分发挥医保服务协议管理作用，确保医保基金安全有效运行。（四）加强医保行风建设。强化医保经办队伍建设，规范经办服务流程，提升医保经办服务能力，推进医保公共服务标准化、规范化建设，加大对县镇村三级经办人员培训和业务指导工作，为群众提供更加便捷、高效、贴心的医保经办服务。 | |
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