渭南市华州区医疗保险经办中心
发布时间：
2024-03-18 09:14
| 单位名称 | 渭南市华州区医疗保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 做好全区职工医保、城乡居民医保、生育保险、离休干部等医疗保险提供服务工作；对医保基金管理和使用；对定点协议机构资格审查监督和保证医保基金安全使用。 | |
| 住所 | 渭南市华州区子仪路东段医疗保障局楼内 | |
| 法定代表人 | 闫猛 | |
| 开办资金 | 268.36万元 | |
| 经济来源 | 财政补助 | |
| 举办单位 | 渭南市华州区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 0.18万元 | 0.18万元 | |
| 网上名称 | 渭南市华州区医疗保险经办中心•公益 | 从业人数 51 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2023年，能遵守国家有关法律法规的规定，按照《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的要求规范运作，规范使用印章、证书。没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2023年度，我单位在区医疗保障局的领导下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，按照核准登记业务范围开展活动，主要做了以下几个方面的工作：一、具体业务开展情况(一）城乡居民医疗保险： 截止2023年12月底，城乡居民医保零星报销结算2564人次，总费用1881.43万元，基金支付884.34万元。普通住院结算32757人次，总费用17987.22万元，基金支付11846.08万元。门诊慢特病结算19942人次，总费用906.84万元，基金支付597.41万元。门诊两病结算1461人次，总费用14.46万元，基金支付6.50万元。住院前门诊结算5217人次，总费用141.60万元，基金支付79.87万元。居民特药门诊结算202人次，总费用75.09万元，基金支付36.38万元。门诊统筹结算80536人次，总费用615.51万元，基金支付318.67万元。（二）城镇职工医疗保险：截止2023年12底，城镇职工联网住院结算4012人次，医疗总费用2396.5万元，基本医疗保险基金支付1207.56万元；个人账户结算263856人次，基金结算3143.93万元；现金住院269人次，医疗总费用206.53万元，基金支付115.36万元；门诊慢性病现金结算1568人次，医疗总费用756.36万元，基金支付496.33万元，门诊慢性病网络结算924人次，医疗总费用92.78万元，基金支付69.56万元；生育保险待遇享受人数1049人，基金报销487.89万；离休干部医疗待遇享受人次113人次，基金支出85.21万元。（三）信息稽核：截止2023年12月底，我区参保单位375家，参保人员42844人，其中在职23557人，退休19287人。城镇基本医疗保险上半年意外伤害稽核118人次，其中：城镇职工41人次，城乡居民77人次，下半年已移交大病保险公司。稽核两定医药机构103家，其中定点医疗机构33家，定点零售药店70家。停机整改2家，约谈20家两定机构负责人，退出机构终止协议1家，零售药店1家，现我区管理医药机构已签协议共计103家。（四）医疗救助工作运行情况:医疗救助待遇以结算方式分为网络结算和现金结算两大部分，其中现金结算包含零星报销、因病致贫重病患者救助和医疗救助补报等。2023年现金结算和网络结算共计12157人次，申报救助金668.3万元，具体情况如下：（1）网络结算。2023年定点医疗机构通过困难群众“一站式”网络结算系统共救助11804人次，发放救助金535.28万元，其中住院4400人次、451.14万元，门诊7404人次、84.14万元。（2）现金结算。2023年通过现金结算共救助353人次，申请救助金133.02万元。其中零星报销救助180人次、21.25万元；因病致贫重病患者救助168人次，111.48万元；医疗救助补报5人，发放救助金0.29万元。（五）医保基金支出情况:2023年城镇职工医疗保险、生育保险收入12196.86万元，支出户利息收入1.75万元。保证了医疗保险的正常运转。市经办中心每月拨付预付款用于基本医疗费的支付，城镇职工医疗保险，截止2023年底市经办中心拨付周转金800万元，预付款8333.83万元；支付城镇职工医疗费8362.99万元。城乡居民医疗保险，截止2023年底，市经办中心拨付周转金1000万元，预付款16524.57万元；支付城乡居民医疗费16231.3万元。医疗救助工作2021年移交到经办中心以来，实行市级统筹，市经办中心拨付50万元周转金，保证工作正常运转，医疗救助资金已支付至2022年11月，总计支付617.79万元。二、取得的社会、经济效益（一）突出重点，扎实推进医疗保障经办各项工作。1.扎实推行一次性告知制。对参保群众及参保单位申请办理事项的流程、时限、需要提交的资料以及不予办理理由一次性告知，申办资料齐全后及时受理，并在承诺的时限内予以办结。2.继续完善慢特病鉴定和核报工作。组织对定点医疗机构和定点零售药店进行业务培训，加强定点医疗机构慢病鉴定的政策学习，规范医保医师对慢病患者处方的书写，提高定点零售药店的慢病购药服务质量，及时协调解决参保群众反映及经办过程中存在的问题。3.完善基金内部控制制度，把好业务经办审核关。进一步完善内部控制制度，优化完善业务经办管理工作，加强内部管理与监督，实现内部控制规范化、经办管理科学化的管理控制体系，确保基金安全运行，更好地保障区域参保群众。4.着力强化两定机构协议管理。按照市医保局要求，做好定点机构申请资料收集、初评初审上报和服务协议签订工作,为定点机构和参保人提供优质高效的经办服务,及时审核医药费用,并按协议约定及时向定点医药机构拨付医保费用,拒付违规违约费用。对定点医药机构履行协议情况进行考核,强化协议管理和考核结果应用,探索试行定点医药机构末位淘汰制。5.大力优化医疗保障公共服务，打造优质服务窗口。按照《全国医疗保障管理服务窗口标准》,推进服务窗口标准化建设,合理配置便捷化服务设施,探索实践综合柜员制,落实一次性告知制、首问负责制,为群众提供良好办事环境，持续推进医疗保障经办服务现代化、便利化,不断提升公共服务能力水平。6.扎实开展业务技能培训，打造专业化经办队伍。一是加强业务培训教育，分层次、分类别组织开展业务培训，邀请区级医疗机构副高级职称医师和市医疗保障经办中心业务科室骨干来中心讲授业务知识，并不定期派人员参加各级各类培训，持续提升经办人员综合业务能力；二是加强思想教育，让经办人员牢固树立廉洁自律意识，打造一支有铁的纪律的经办队伍；三是提升干事创业的过硬本领，培养一支能干事、会干事的经办队伍；四是向上级主管部门建议引入知识化、专业化的专业技术人才，扩充队伍，建立专业化的医疗保障经办队伍。7.配合做好医保政策宣传，提升医保政策知晓率。运用现有资源及时向参保群众宣传医疗待遇保障政策及参保重要性，始终把医保政策宣传放在推动工作的重要位置，发动各方面力量，多渠道、多形式宣传医疗保险工作。发放政策宣传手册，利用电视传媒、微信公众号、张贴宣传公告等方式，使参保人群及时获取现行医保政策。尤其微信公众号关注人数6885人，发表政策35篇，城乡居民外伤公示6次。定期推送省、市医保政策及相关工作动态，用实际行动落实便民举措，有效提高了群众医保政策知晓率，让每个参保者切实感受到国家医保政策惠民、利民性。（二）加强干部队伍建设，全面提升工作水平。1、落实全面从严治党要求。及时学习贯彻中央精神，自觉与党中央保持高度一致，不断增强“四个意识”、坚定“四个自信”，做到“两个维护”。贯彻落实党内法规及政策法规，全面加强思想政治、纪律、组织、队伍和作风建设，强化监督，自觉接受监督。2、全面提升便民服务工作水平。紧紧围绕医保事业发展目标，结合中心工作实际，认真贯彻落实医疗保障各项政策待遇以及医疗保障经办管理服务工作总体要求，以维护人民群众根本利益为目的，集中整顿医疗保险经办过程中参保群众反映的热点、难点问题，真正做到把人民群众利益放在首位。进一步提高工作人员的思想认识，改变工作人员的服务态度，坚持深化医疗保障改革，以加强作风建设为重点，持续提升经办业务综合服务能力，以改革创新为动力，强化完善监督制约机制，营造风清气正的干事创业氛围，不断提高经办业务服务水平，提升群众获得感和满足感。三、存在的问题和改进措施（一）存在问题专业技术人员匮乏。目前我中心派驻便民服务中心业务股室三个，共15人，其中专业技术人员仅3人，面对医保审核报销业务，专业技术人员严重匮乏，建议增加专业技术人员，力争从事医保工作人员结构的年轻化、专业化、稳定化，来确保医疗经办工作的平稳、健康、有序进行，确保基金安全高效运行。（二）改进措施2024年经办中心将再进一步着力强化中心内部制度与流程优化管理，切实促进工作作风转变，引领全体干部职工凝聚追赶超越的强大动力，推动全体干部职工思想观念与创新意识相适应、理论水平与业务水平相适应、个人素质与工作作风相适应的新局面。使中心管理及经办工作不断科学化、规范化，助力区域医疗保障事业发展。四、下一步工作计划紧紧围绕医保事业发展目标，结合中心工作实际，认真贯彻落实医疗保障各项政策待遇以及医疗保障经办管理服务工作总体要求，以维护人民群众根本利益为目的，集中整顿医疗保险经办过程中参保群众反映的热点、难点问题，真正做到把人民群众利益放在首位。进一步提高工作人员的思想认识，改变工作人员的服务态度，坚持深化医疗保障改革，以加强作风建设为重点，持续提升经办业务综合服务能力，以改革创新为动力，强化完善监督制约机制，营造风清气正的干事创业氛围，不断提高经办业务服务水平，提升群众获得感和满足感。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |