富县医疗和生育保险经办中心
发布时间：
2024-03-07 16:56
| 单位名称 | 富县医疗和生育保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 为人民身体健康提供保障；承办全县干部职工、退休人员的医疗保险、生育保险及全县城乡居民医疗保险，医疗救助工作；负责全县离休干部、老红军、二等乙级以上军残人员、县副处级以上干部的医疗费用报销；代管驻县单位人员的医疗保险工作。 | |
| 住所 | 陕西省延安市富县南教场安民巷 | |
| 法定代表人 | 冯超 | |
| 开办资金 | 49万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 富县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 12.09万元 | 9.76万元 | |
| 网上名称 | 富县医疗和生育保险经办中心·公益 | 从业人数 25 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2023年我单位能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违规违法等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2023年，我中心以全面贯彻落实党的二十大精神和关于医疗保障工作重要指示批示精神，准确把握重大政策导向及县委县政府、县医保局决策部署，紧紧围绕“促改革、提效能、强作风、优服务、惠民生”总体工作思路，持续深化医疗保障制度改革，全力推进各项医保工作落地见效。经过全县各级经办机构工作人员的共同努力、扎实工作，较好地完成了全年各项工作目标任务，现将主要工作总结汇报如下:一、开展业务活动情况（一）持续做好城镇职工（灵活就业）医参续保工作及城乡居民特殊群众的视同参保凭证整理。2023年我中心按市医保处指导文件，联系财政、税务、结算中心分批次开展医疗保险的征缴工作，及时对参保单位进行费用征集、划拨，确保我县城镇职工医保待遇不受影响，对因病住院未及时参保的财政预算单位进行特批处理，保证医保待遇不断档，确保“一站式”即时结算不受影响。城镇职工、城乡居民参保完成后，及时核对特殊人群参保信息，建立脱贫人口、监测对象、低保人口等参保台账，并联系各乡镇对在外务工（参职工医保）、参军、上学等视同参保人员，及时建立视台参保凭证台账，确保我部门巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接取得成效，有效减轻因病返贫致贫的发生。（二）持续推进富县医保经办业务综合柜员制。一是切实认真做好医疗保险经办工作，认真落实国家、省、市、县医保工作安排部署，统一窗口设置、统一人员管理、统一业务电话、统一业务印章。努力实现“一次告知”、“一窗受理”、“一窗通办”、“一次办结”，转变工作作风、规范服务方式、增强服务意识、提升服务效能，着力实现“办事不求人，最多跑一次”的目标。窗口工作人员严格遵守上下班签到。设置评价体系，让办事群众对经办工作满意度评价，并对工作人员的守岗情况进行不定期检查，确保工作人员坚守岗位，完成本职工作。二是在业务经办工作中，严格要求工作人员按制度办事，按业务程序办事，做到不推诿、不敷衍、不拖拉。三是全面公开单位职能、工作人员职务、职责和联系电话，在经办窗口放置医疗保险经办业务温馨提示和业务流程图，方便群众了解政策、办理业务。四是加强内部管理，不断改进工作作风，杜绝慵懒散、服务态度生硬等不良现象，对违反工作制度、造成不良影响的工作人员，按规定严肃处理。切实提高服务对象的满意度，进一步树立医疗保险经办工作优质服务的良好形象。（三）认真落实经办系统练兵比武工作的开展。按照市医保处统一安排，积极落实，深入开展医保经办系统练兵比武活动，一是强化认识，做好动员部署。印制全国医疗保险经办系统业务知识操作手册，并在专项会议上对方案进行解读，开展广泛动员，锻炼经办工作人员在各项政务服务事项及新平台操作方面的能力，努力在全市医保经办系统掀起“学技术、练本领、强素质、创一流”的练兵热潮。二是细化落实，制定活动方案。为丰富活动形式，鼓励全县医保经办机构工作人员积极参与，实现县、乡镇（街道）、社区（村组）三级覆盖，不限制岗位和人员类别。着重提升医保经办人员政策理解运用能力、实际操作能力、沟通协调能力和经办专业化水平能力，推动经办管理统一规范、服务高效便捷。三是提升技能，开展业务培训。结合实际，开展线下学习培训，组织开展“维护医保基金安全，合理规范使用社保卡”、“强化医保基金监管社会监督作用”等主题培训，将岗位练兵与各经办科室年度重点工作、日常培训结合起来，并采取案例分析研讨、试题测验等方式做好日常练习或专项练习，不断提升医保经办服务质量和业务水平。（四）持续做好承办门诊慢性病的第三方机构的政策宣传、业务指导、基金使用。2023年门诊慢性病实行全省相关政策统一要求执行，结合实际，更好地服务全县参保群众，发挥经办体系优势。坚持县经办机构主办，充分发挥经办体系优势，推动工作落实，增加医疗机构便民服务窗口，做到让信息多跑路、群众少跑腿，提升满意度，使得行评工作更加的深入、有效的开展，从而推动中心的各项工作向前发展，确保基金有效合理使用，维护基金安全。（五）持续做好异地就医管理工作。继续做好异地就医结算及管理工作，3月1日起，取消省内住院备案手续，进一步简化结算流程，使得参保群众省内市外就诊就医极为简单。省外住院还需备案，患者及患者家属通过拨打异地就医热线或使用国家医保服务平台APP、陕西医保、医保电子凭证等软件即时备案，极大程度地使省外就医手续准确、简单、及时。（六）持续做好两定机构进的和管理。一是按照延安市医疗保险经办处考核标准进行考核，同时将医药机构对医保标准化工作贯彻应用、医保IP专网切换完成、上半年住院病历的完善、基金结算清单的上传、人均费用、职工门诊统筹处方和台账的管理、便民处方窗口设置、慢特病报销、医保政策一口清、药品进销存、日常检查的处理、被投诉举报及工作配合等作为考核内容。坚持“公平、公正、公开、透明”的原则，认真组织实施。二是对医药机构门诊统筹、慢性病医保系统进行业务培训，对相关政策做进一步解读，规范城乡居民就近便捷办理医保事项服务，并进一步对规范管理提出了具体要求。三是每月对各医院参保人员的医疗费用进行逐人审核，对住院人员重点核查卡与人、人与病、病与药、药与量、量与价是否相符，以杜绝挂床住院、冒名顶替住院等现象的发生。对群众举报以及有疑问的参保患者的医疗费用及时进行调查、核实，对查实情况按有关规定进行处理，并公开通报处理结果。2023年共进行日常稽核162次，专项稽核31次，举报稽核4人次。完成大额结算核实调查46人次，进行外伤调查7人次。发出违规处理通知函2次，约谈医药机构相关负责人17人次，暂停服务协议医药机构4家。二、取得的社会、经济效益(一)参保人数和基金收支2023年度我县医疗保险参续保共134921人，其中城镇职工共13956人（灵活就业参保1637人），城乡居民120965人，参保率98.66%，特殊人群100%参加基本医保和大病保险。全县共征缴医疗保险基金16865.8万元。其中城镇职工征缴5253.16万元，城乡居民征缴11612.64万元（其中个人缴纳4233.78万元、中省市县财政补助7378.86万元）。截止11月底，共支出医疗保险基金13815.58万元，其中城镇职工医保基金支出3726.18万元（基本医疗保险3676.74元，大病保险49.44万元）;城乡居民医保基金支出10089.4万元（基本医疗保险8929.86万元，大病保险861.07万元，医疗救助298.47万元）。(二)就诊就医及医疗费用审核2023年，全县共就诊就医519120人次，县域内444093人次。其中住院30255人次，职工5800人次（生育住院241人次），居民24455人次；普通门诊337350人次，职工145505人次，居民191845人次；定点零售药店购药161266人次，职工161111人次，居民155人次；定点零售药店慢性病购药28886人次，职工11902人次，居民16984人次；定点医疗机构慢性病购药10578人次，职工3301人次，居民7277人次；门诊两病741人次；特药购药2人次；离休、伤残费用审核42人次。三、存在的问题（一）经办机构人员力量配备不足，专业人员短缺，日常办公经费紧张。我中心业务多，编制少，网络、医药等专业人员短缺，影响工作效率。目前，我中心现有工作人员25名，借调4名，离岗1名，实有工作人员20名，共同使用16名编制人员的办公经费，经费逐年削减，且公益性岗位、协管员等工作人员的工资、社保，单位承担的部分均需从经费中支出，致使经费支出压力较大。（二）医疗保障信息平台县功能需及及时开通。县级经办机构对县域内参保居民的各类就诊就医信息不能全面及分类查询、导出、统计，对基金运行情况不能第一时间掌握，使得领导在对某项工作做出重大决策时无第一手资料，未知总费用、总报销，不能及时发现、及时处理，对经办人员带来较大的统计困难。建议对县级网络统计权限应适当修改放宽。（三）医保基金不足，运行压力巨大。医保基金保费增收空间小，扩大总量规模难。一是我县医保参保率已达到98%以上，基本实现了全覆盖，通过增加参保人数增加基金收入的空间越来越小。二是门诊特慢病的政策、待遇大幅度调整，将近一半医保基金用于门诊慢特病的铺地，居民享受到更多报销实惠的同时，医保金支出范围也逐渐扩大。三是医疗机构趋利行为，不合理的过度检查、过度治疗等。以上因素导致我县医保基金支出增长较快，预算收支缺口逐渐“拉大”。预计2023年我县居民基金将透支2000余万，医保基金可持续发展面临巨大压力。（四）基金监管难度较大，监管服务能力相对薄弱。我县定点医疗机构和零售药店点多面广，基金监管的难度不断增大。技术层面上，医疗行业专业性很强，部分病种缺乏临床路径规范，监管中缺乏判断标准，加之医疗信息不对称，医疗行为的正与误很难准确判定。少数医药机构将医、患双方利益捆绑在一起，在利益驱动下骗取、套取医保基金时有发生，监管方查证事实十分困难，处罚依据难以获取。目前，医保中心与协议医药机构之间主要是通过服务协议来约束医药服务行为，其约束力有限。同时，经办机构人员力量不足，专门监管人员仅有3名，监管的专业知识和能力尚有差距，制约了基金监管作用有效发挥。三、改进措施和下一步工作计划(一)继续做好各项医疗保险的维护和经办工作。(二)坚持医疗保障现行基本制度、基本政策和基本标准，分类做好整改工作，全面恢复基本医保保基本，公平可持续的待遇政策。(三)做好异地就医管理工作。继续做好异地就医结算及管理工作，方便广大参保人员异地就诊就医。(四)进一步加强“两定”机构管理。强化定点服务协议管理。(五)加强经办队伍建设，提供优质高效服务。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |