宁强县医疗保险基金管理中心
发布时间：
2024-03-04 09:05
| 单位名称 | 宁强县医疗保险基金管理中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 宗旨：规范管理医保基金，保障群众生命健康。业务范围：负责全县城乡居民和城镇职工医保基金、长护险基金、女职工生育保险基金预决算和复核支付，医药机构基金使用稽查稽核，医药及耗材集中带量采购，信息平台运维建设，受理群众举报投诉。负责全市范围定点医药机构基金使用年度总额控制预算决算和监督及宣传等工作。 | |
| 住所 | 宁强县永惠桥原计生站院内 | |
| 法定代表人 | 石贤华 | |
| 开办资金 | 124.45万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 宁强县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 119.49万元 | 121.77万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 15 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2023年度，我单位严格执行《事业单位登记管理暂行条例》及《实施细则》规定，按照宗旨和业务范围开展工作，无违反《条例》和实施细则的情况；无变更登记的事项。 | |
| 开展业务活动情况 | 一、2023年业务工作开展情况一是严格基金监管，及时拨付医保基金。建立完善了内部审核制度，对医保基金的使用、拨付等情况进行全程监控，确保基金使用的合法性和规范性。结合医药领域腐败问题专项整治工作，进一步加大了基金监管力度。积极配合局监督审计股，进行数据的分析，到现场督导检查，截止10月底，共检查定点医药机构295家（含村卫生室），查出有违法违规行为的定点医药机构17家，查出骗保4人，共追回医保基金30.08万元，行政处罚36.14万元，移交公安机关案件1件，移交纪检部门案件线索2件。截止11月拨付城镇职工医疗保险基金2837.41万元，城乡居民医保基金9619.89万元，医疗救助基金941.67万元，大额医疗医保基金37.29万元，公务员医疗补助基金58.12万元。二是狠抓参保兜底线，全力做好医疗保障同乡村振兴有效衔接。严格落实特殊人员参保个人缴费分类资助政策，2023年全县落实资助参保政策20941人，资助金额408.17万元，确保了2023年度脱贫人口和三类人群100%参保。严格落实防返贫监测预警机制，开展动态监测截止11月全县脱贫人口住院报销15126人次，大额医疗费用支出预警564人，有效地防范化解了因病返贫致贫风险。简化门诊“两病”、慢特病经办流程，强化政策落实，印发《关于深入推进有关医保政策落实的通知》、《关于做好2023年基本医疗保险门诊慢特病认定等相关事宜的通知》，联合卫健局印发《宁强县基层高血压糖尿病医防融合工作实施方案》的通知，2023年1-11月全县脱贫人口享受门诊慢特病报销12737人次，总医疗费用581.14万元，政策范围内费用552.18万元，基本医保报销413.57万元；三类人群1-11月享受门诊慢特病报销3094人次，总医疗费用248.38万元，政策范围内费用235.71万元，基本医保报销195.47万元；脱贫人口1-11月享受门诊“两病”报销5599人次，总医疗费用76.57万元，政策范围内费用65.64万元，基本医保报销42.46万元；三类人群1-11月享受门诊“两病”报销475人次，总医疗费用18.21万元，政策范围内费用14.84万元，基本医保报销10.08万元。三是扎实推进信息化建设，不断提高群众看病就医获得感。大力推广电子医保卡的使用，提高参保群众的看病就医的体验感。同时，积极推进二级医疗机构移动支付建设。目前三家县级公立医院都已完成医保电子凭证全场景应用，妇计中心建立掌上医院，实现了患者就医在手机上预约挂号、健康咨询、付费等功能，避免了患者排队等候的繁琐过程以及患者可以选择合适的医生就诊。此外，为了促进两定医疗机构信息化系统管理，实地督导、上下沟通，实施监测两定机构院端系统智能监管、智能审核、电子处方系统接口改造等工作，助力医保信息化工作的稳步推进。四是持续加强药品医用耗材网采工作，扩大“以镇代村”工作覆盖面。2023年全年药品网采率为96.95%，医用耗材网采率为56.85%。共实施了226次“以镇代村”的工作，涉及7729个品次5061680.96元。全县1-6批集采结余留用资金共计919370.31元，前五批市局拨付结余资金760858.39元我中心已及时拨付到各定点医疗机构，为医疗机构提供了必要的资金支持。各定点医疗机构按照本院结余留用分配细则，及时将结余留用资金兑付到了个人和科室，有效调动了临床医务人员优先使用集采药品、医用耗材的积极性。五是DIP支付改革实现付费目标。4-11月宁强县天津医院、宁强县中医医院医保结算清单上传率、质控通过率为100%；结算住院病人14694例次，DIP入组14646例次，DIP入组率99.67%，正常入组13135例次，正常入组率89.68%，核心病种9971例次，核心病种占比68.08%。六是多种方式，加强医保政策宣传。邀请网红录制医保征缴宣传短视频，获全国“医保好声音”宣传大赛二等奖，抖音点击率达20万人次。制作药品和医用耗材政策宣传展板42个，国家集采专柜标识300个。这一举措不仅增强了我们对医保政策的宣传效果，同时也为参保人员提供了更加直观、易懂的信息渠道。通过视觉化的方式，我们让更多的人了解并熟悉了医保政策。印制2023年基本医疗保险政策汇编2万本。政策汇编的出版和发放，为参保人员提供了详尽的政策解读和参考材料，有利于他们更好地理解和使用医保政策。发布“宁强医保”微信公众号216条。这一举措使得我们能更好地与公众进行互动，及时发布医保政策信息，解答公众疑问，增强了公众对我们工作的参与感和信任度。七是常态化开展“进万家门，知万家情，办万家事，解万家忧”活动。我们坚持开展“四万家”活动，全年共走访家庭1476户，走访企业124户。通过深入基层，我们了解了群众和企业的情况，收集了他们的意见和建议，积极为他们解决问题，排忧解难。八是及时受理投诉举报。2023年全年共收到投诉举报事项2件。针对每一个案件，我们都进行了深入调查，并妥善处理。我们始终坚持公平、公正、公开的原则，对每一个投诉进行了认真分析，并采取了相应的措施，以保障基金的安全和参保人员的合法权益。通过我们的努力，所有投诉均已圆满解决，办结率达100%。二、取得的主要社会效益（一）我县实现了全县脱贫人口和三类人群全部参加城乡居民医保的目标，资助参保20941人，资助金额408.17万元。有效地防止了因病致贫、因病返贫现象的发生，为乡村振兴工作提供了有力支持。通过“三重保障”累计报销金额达到7172.26万元和798.3万元，极大地减轻了脱贫人口和三类人群的医疗负担，提高了他们的生活质量。进一步简化了门诊“两病”、慢特病经办流程，提高了服务效率，使得群众能够更加便捷地享受到医保服务。这不仅提升了群众的满意度，还提高整个社会的运行效率。（四）医保电子凭证在医院就医全流程使用率达100%；实现了让“信息多跑路，群众少跑腿”，提升了医疗服务的质量和效率。（五）药品医用耗材集中采购和结余留用资金使用规范，提高了药品耗材的采购效益。2023年全县药品网采率达96.95%。（六）积极推进DIP支付方式改革工作。进一步规范了诊疗行为，提升了医疗机构的服务效率。提高了医保资金的使用效率。减轻了群众就医负担。（七）建立了基金内控制度，有效防范了违规行为的发生。定期对工作人员进行培训，提高了他们的专业素质和职业道德，有力地保障了医保基金的安全合规使用。通过多种形式对医保政策及法规的宣传，提高了群众对医保政策的认知和使用意识，共同维护了基金的安全运行。（八）强化基金监督，全年追回医保基金30.08万元，行政处罚36.14万元，移交公安机关案件1件，移交纪检部门案件线索2件，确保了基金的安全。三、存在的问题及改进措施（一）存在的问题：1.业务素质还有待提高。由于我中心缺乏足够的技术人员和管理人才，影响了工作效率和服务质量。2.信息化水平还有待提高。尽管我们已经实现了全流程电子化管理，但信息化水平还有待进一步提高，以适应日益增长的医保业务需求。3.与群众的沟通还有待加强。由于部分群众对医保政策不了解，对逐年增长的医保费存在意义，导致参保意愿不高。4.干部队伍的规模还有待提高。由于我中心工作人员数量不足，一人多岗的现象普遍，直接影响了工作的进度和质量。5.医保基金监管还有待加强。由于我中心监管力量不足，监管相对较弱，对一些基层的违规行为，我们的监管力度还有待加强。（二）改进措施：1.我中心需要积极引进技术人才和管理人才，同时加强对现有工作人员的业务培训，提升业务素质。同时，也可以与相关部门和单位进行合作，定期组织培训和学习，以增强我们的专业能力。2.我们需要继续优化和升级信息化系统，加强数据安全和隐私保护等。3.我们需要进一步加强与群众的沟通，提高群众的参保意愿和满意度。提高宣传力度，使群众更好地了解医保政策。同时，我们也可以通过网络平台、电话咨询等多渠道，提供更加便捷的服务。4.我们需要增加工作人员的数量，优化工作流程，提高工作效率和质量。同时，我们也可以通过招聘等方式，引进更多的专业人才。5.我们应完善基金监管制度、建立举报奖励机制、加强与公安、审计等部门的合作，管好守好医保基金。四、下一步工作打算1.加强对医保政策的宣传和解读，提高参保人员的知晓率和使用率。2.进一步优化服务流程，提高服务效率。如建立线上服务平台，提供更加便捷的查询、申报等服务。同时，加强对服务质量的监督，及时处理和改进服务中的问题，提升参保人员的满意度。3.加强对医疗保险基金使用的监管，防止基金的浪费和滥用。一是加强内部审计，定期对基金的使用进行审查；二是加强外部监管，与相关部门合作，对医疗机构、药店等进行定期和不定期的巡查。4.加大信息化建设的投入，一是建立和完善数据库，实现数据共享和分析；二是推进电子化办公，提高工作效率；三是探索人工智能、大数据等技术在医疗保险管理中的应用，提升决策的科学性和准确性。5.加强干部队伍建设。一是通过培训、交流等方式提升干部队伍的专业素质；二是建立激励机制，鼓励干部积极创新、勇于实践；三是加强中心文化建设，提升中心的凝聚力和执行力。6.加强与相关部门的合作与交流，共同推进医疗保险事业的发展。7.鼓励干部提出改进和创新的建议，通过持续改进工作流程和服务方式，不断提升中心的运营效率和服务质量。8.建立健全风险防控机制，确保医疗保险基金的安全和稳定。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 作品《不怕一万，就怕万一》在“医保好声音”全国医保宣传大赛（第1期“全民参保”）中获得二等奖。无诉讼投诉情况。 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |