米脂县医疗保险经办中心
发布时间：
2024-02-28 15:39
| 单位名称 | 米脂县医疗保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 城镇职工、城乡居民医疗保险、医疗救助等工作；异地就医全国联网直接结算费用审核、定点医疗机构基金申报资料审核提供技术保障；定点医疗机构有关数据复审及统计。 | |
| 住所 | 米脂县福乐路282号 | |
| 法定代表人 | 李永军 | |
| 开办资金 | 85万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 米脂县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 7.58万元 | 7.22万元 | |
| 网上名称 | 米脂县医疗保险经办中心.公益 | 从业人数 33 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2023年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2023年度，我单位能认真贯彻落实《事业单位登记管理暂行条例》和《实施细则》的有关规定，严格执行本单位章程，按照核准登记的宗旨和业务范围开展活动，规范使用证书，主要做了一下几方面的工作：一、医疗保险工作综合开展情况（一）参保情况2023年，全县城乡居民参保175760人；城镇职工参保涉及行政、企事业单位306个，15755人，其中在职职工11034人，退休职工4721人；灵活就业人员参保165人，其中在职118人，退休47人。（二）资金筹集情况2023年，城乡居民医疗保险筹资标准增加到960元/人／年，其中中央财政补助488元，省财政补助61元，市财政48.8元，县财政12.2元，居民个人缴费350元。(三)资金使用情况2023年，我县医疗保险基金坚持“以收定支、保障适度、基金安全”的原则，平稳运行。1.县域内城乡居民医保结算118568人次，基金支付6960.79万元（含大病保险529.45万元，医疗救助852.86万元），其中住院结算15155人次，基金支付5267.19万元；门诊慢特病结算39871人次，基金支付1394.43万元；门诊统筹结算63542人次，基金支付299.17万元。2.县域内城镇职工结算296446人次，基金支付4794.18万元，其中住院结算2269人次，基金支付1173.20万元；门诊慢特病结算12857人次，基金支付1044.24万元；门诊统筹结算73453人次，基金支付729.52万元；零售药店职工个人账户刷卡207867人次，基金支付1847.22万元。（四）门诊特慢病办理情况今年，新增鉴定办理门诊慢特病3715例，其中城乡居民2991例，城镇职工724例。（五）对两定机构协议管理情况1.协议签订情况。2023年，我中心与6所县级医院、13所街镇卫生院、98所村卫生室、39个零售药店签订了服务协议书，为全县人民享受基本医疗提供了医疗保障。2.协议管理情况。2023年，我中心采取事前、事中、事后对两定机构“直通车”报销情况进行审核，并通过现场查看、回访病人、突击检查、医保智能子系统大数据分析等手段对两定机构进行协议管理。通过系统智能监管，疑点审核拒付医保基金36170.90元；通过市县医保局飞检、第三方大数据分析，收回违规医保基金106.37万元。有效遏制了协议医院医药费不合理上涨，规范了两定机构诊疗行为，确保了我县医疗保险基金平稳运行。（六）认真做好城镇职工参保缴费工作截止今年11月底，我中心顺利完成全县各行政企事业单位城镇职工参续保缴费工作，并常态化做好灵活就业人员参保缴费工作。稳妥推行城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度改革今年1月份，我中心稳妥推行了全县干部职工基本医疗保险门诊统筹制度改革，实现了把门诊费用纳入职工医保报销范围，截至12月，73453人次干部职工看病就医获得到门诊报销，直接减轻干部职工医疗负担729.52万元，提高基金使用效率，减轻了干部职工医疗负担。（八）深入推进支付方式改革我中心深入推进医保支付方式改革，在县医院、中医院全面实施按病种分值付费改革，今年共结算12380人次，基金支付3359万元。（九）经办管理服务建设工作开展情况今年，我中心在省、市、县医疗保障局的具体指导下，与我县干部作风能力提升年活动有机结合，以开展作风建设为契机，以增强服务意识、改进工作作风、提高办事效率、为群众提供满意服务为目标，内强素质，外素形象，不断提高医保经办服务工作水平，进一步加强队伍建设，转变工作作风，提高办事效能，提升服务管理水平，取得了明显的成效。1.加强岗位职责规范，完善制度化建设。制定了《米脂县医疗保障经办机构内部控制管理规程(试行)》《米脂县医疗保险经办中心管理制度》《米脂县医疗保险基金管理内控制度》《关于明确各科室工作岗位职责的通知》《米脂县医疗保险经办中心关于医保经办风险点清单》等制度，并进一步完善工作人员岗位规范，业务经办纪律、考勤制度、首问负责制等。各项经办流程、岗位监督上墙公示。2.规范管理服务，不断提升服务水平。一是要求各窗口工作人员着装整洁，亮牌服务，主动热情接受参保人员的咨询和监督。二是严格考勤制度，每天对窗口工作人员到岗、在岗情况进行严格管理。三是严格执行首问负责制。要求工作人员对前来办事、咨询人员要主动热情接待，耐心、细致解答，对不在自己职责范围内和无法办理的业务耐心解释原由，做好转办衔接工作。3.优化服务流程。进一步优化经办流程，通过整合服务环节、压缩办理时限，为参保群众提供高效、便捷的医疗保障服务。按照关于印发《榆林市医疗保障经办政务服务事项清单（试行）》的通知（榆医保发〔2020〕155号），以及《米脂县医疗保障局关于医保服务二十二项便民措施》文件要求，强化多部门沟通联系，推进部门数据共享，实现一网通办、一站式联办、一体化服务。对所有经办服务事项都列明设定依据、受理条件、办事材料、办理流程、办理时限、办理地点、咨询方式、监督投诉方式等内容，细化到每个环节，并予以及时公开。一是设置了综合柜员制服务窗口，进一扇门，取一个号，一窗通办，“一单式”结算，大大提升了报销效率；二是实行报销金额快速到账。为方便群众及时获得报销金，我中心简化异地就医患者结算流程，通过医保系统优化基金拨付程序，缩短打款周期，使广大参保居民能快速收到医保报销金；三是落实异地就医直接结算政策。取消省内异地就医备案申请，实现跨省异地就医“网上办”、“掌上办”，真正让群众享受到了更为便捷的医保服务。二、医保政策宣传工作方面2023年，我中心印发了城乡居民医疗保险政策宣传册和城镇职工、城乡居民医疗保险政策指南，并利用短信、微信、微信公众号、政府网站、官方抖音、宣传栏、宣传展板，政策宣传折页等对医保政策进行广泛宣传，重点宣传了基本医疗、大病保险和医疗救助费用报销比例、流程，特慢病办理程序、异地转诊备案、医保转移接续等政策，以及医保业务线上线下办理渠道。通过宣传，进一步提高了广大参保群众对医保政策的知晓率。三、存在的问题（一）门诊慢特病第三方经办工作方面。1.第三方经办机构仅派驻经办人员2名，经办力量薄弱；2.目前第三方经办机构勉强经办门诊慢特病申报、鉴定、办理以及两定机构门诊慢特病基金结算工作，两定机构门诊慢特病资料的审核、稽核以及窗口门诊慢特病零星报销工作还没有能力开展；3.经办中心在审核门诊慢特病办理情况时，无法直接看到鉴定资料，实际审核欠缺，无法形成有效监督。（二）党员日常学习教育不够深入。由于我中心以经办业务为主，受工作时间和工作要求的限制，开展组织活动侧重于完成“规定动作”，活动内容和形式上不够丰富，在充分调动全体党员积极性方面还缺乏行之有效的探索。四、2024年工作计划我中心与时俱进，加快推进医疗保险支付方式改革，完善医保制度、提高重大疾病保障水平、加强协议医疗机构管理、规范医疗服务行为、确保医保基金安全，努力使参保群众得到更多的实惠，提高满意度。（一）加快推进医疗保险支付方式改革。推行县域内二级医院DRG付费、推进住院总额预付、按病种付费、按床日付费等复合式支付制度改革工作。（二）截止3月底，基本完成党政机关企事业单位职工参续保工作。（三）继续全力做好灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险工作。按照关于印发《榆林市灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险实施办法》的通知（榆医保发[2022]12号），我中心将进一步落实好灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险工作，规范参保方式、参保流程、缴费年限审核和缴费金额计算，并充分利用各种宣传形式，广泛宣传参保缴费政策，扎实推进参保工作，营造良好社会环境。（四）继续完成异地就医患者医疗费用审核结算工作。（五）有效利用“医保智能监控子系统”、大数据分析、“零售药店摄像头监控系统”、“两定机构药品进销存系统”、药品追溯码等加强对两定机构协议管理。（六）严格控制和降低住院率。要严格加强各协议医疗机构入院判定标准，杜绝降低标准将门诊、留观患者收入住院，并将此类患者转化为住院病人进行医药费报销等违规行为发生。（七）合理引导参保患者就诊流向。要建立健全各定点医院分级诊疗制度，要通过逐级转诊双向转诊来引导参保患者科学选择就诊医院。（八）继续大力加强便民服务工作。我中心以服务参保群众为宗旨，不断创新服务举措，提高服务能力，结合医保系统行风建设要求，进一步在全县范围内大力加强便民服务工作，真正做到让群众少跑腿，多办事。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |