铜川市耀州区医疗保障经办中心
发布时间：
2024-02-26 17:19
| 单位名称 | 铜川市耀州区医疗保障经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 贯彻执行国家、省、市、区关于医疗保障的各项法规、政策；负责全区城镇职工基本医疗保险、生育保险的参续保核定及待遇落实工作；负责全区城乡居民基本医疗保险的参续保核定及待遇落实工作；负责全区医疗救助审核及待遇支付工作；负责全区离休人员医疗费用的落实工作；负责全区副处级以上领导干部医疗补助落实工作；负责全区医药服务协议单位服务协议的签订、落实等相关工作；受理参保单位、职工及城乡居民个人业务咨询工作。 | |
| 住所 | 铜川市耀州区锦阳公学对面 | |
| 法定代表人 | 李耀武 | |
| 开办资金 | 13.1万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 铜川市耀州区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 45.11万元 | 44.94万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 15 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2023年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2023年度，我单位在医保局的领导下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，按照核准登记业务范围开展活动，主要做了以下几个方面的工作：一、具体工作（一）抓医保基金监管工作，创新手段保民生。医保基金关系到广大群众的切身利益，是参保群众救命钱。为确保医保基金平安，一年以来，我们不断实行多项举措，实现了对医保基金事前事中事后全程监管，构建了医保服务长效管理监督机制。一是继续加强医药服务协议机构管理，在年初制定了详细的全年工作计划，有计划、有目的地对医药服务协议机构进行日常管理和稽核检查。为了方便群众就医购药，2023年分别与全区188家定点医疗机构,64家零售药店签订了协议。二是在定点医药机构的管理中，对新增医疗服务机构和零售药店进行严格的实地考察与审核，审核通过方可签订《服务协议》，从而进一步明确双方的权力、义务和违约责任并定期对《服务协议》执行情况进行督促检查。配备五名专职人员采用定期检查与不定期抽查、明察与暗访相结合的方式，每月对定点医院参保患者住院情况对照检查，主要查看是否存在冒名住院、挂床住院、分解住院、假报续报单病种及医院对病人结算是否存在违规行为和乱加费用等问题；对零售药店重点查处以药换物，用社保卡个人账户刷取化妆品、生活用品等非药商品以及双系统的问题。同时，充分利用信息手段，强化对定点医药机构发生费用的实时监控和常态稽核。三是运用医保新平台智能审核模块，审核医疗机构18家，疑似违规人次603人，疑似违规金额214461.42元；扣款人次571人，扣款金额194324.91元。四是现场稽核医药机构256家，并对药店进行日常视频监控，实现两定机构稽核全覆盖，外伤稽核579人次。（二）抓服务体系建设，打造便捷高效的医保服务网络。2023年以来我区医保中心为深入贯彻落实党中央、国务院关于为人民群众提供便捷高效医疗保障服务的决策部署，坚持需求导向，着力构建以镇办医疗保障服务站为枢纽、村（社区）医疗保障服务室为节点的医保经办服务体系，推动医保经办服务扁平化、高效化、智能化，构建高效便民的医疗保障经办服务体系。截止目前，我区医保网络专线延伸至11个镇办和129个村、社区，配备经办服务人员159人，覆盖率达到100%。对基层经办服务人员分批次举办政策业务轮训11期，下放经办业务事项16项，镇村两级医保经办服务有序开展；不断简化办事流程、提升服务效能，各项工作便民有序，国家医保信息平台平稳运行，区内定点医疗机构“一站式”即时结算服务全覆盖，异地就医直接结算政策落实到位。（三）抓医保行风建设，促医保经办服务水平提升。为进一步加强我区医疗保障系统行风建设工作，着力解决社会反应强烈的行风问题，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。2023年，区医保中心持续开展医保行风建设工作。一是切实加强铜川市耀州区医疗保障经办窗口制度化、规范化管理，切实提高医疗保障经办服务水平，提升群众满意度。二是不断加大对窗口工作人员的培训力度，培养了一批业务精、技能强、能力优的业务骨干，确保每一个医保经办人员都能为参保群众、参保单位提供精准、高效、及时的医保经办服务，切实提高办事群众的满意度。三是不定期的前往乡镇、村（社区）宣传医保政策，为群众答疑解惑，让群众更加深入地了解医保政策的内容和实施细则，了解自己的权益，让医保政策红利惠及每一个有需要的群众。四是开展医保专业能力知识“练兵比武”，组织镇村医保经办服务站（室）经办服务人员开展知识竞赛，促进医保经办服务人员业务知识扩面和业务能力巩固提升；组织安排四名区镇村三级经办工作人员参加全市医保经办系统练兵比武竞赛。二、取得的经济和社会效益（一）城乡居民医保参保及待遇享受情况：1、参保情况（1）2023年耀州区城乡居民医保应参保176284人，实际参保缴费172300人，视同参保2600人，参保率达到98%以上。截止2023年12月，国扶库已脱贫人口人员30774人，参加城乡居民医保28254人，视同参保2520人；纳入乡村振兴部门监测人群1403人，参加城乡居民医保1323人，视同参保80人。目前已脱贫人口与监测人群均实现百分之百参保。（2）2023年，特困人群558人以及事实无人抚养儿童41人，个人缴费部分给与全额资助，资助标准为每人每年350元；民政部门认定的低保对象8877人，个人缴费部分给与定额资助，资助标准为城市低保对象每人每年60元，农村低保对象每人每年150元；纳入乡村振兴部门监测的农村易返贫致贫人口（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）830人，资助标准为每人每年150元。2023年为特困人群、孤儿、低保户、监测人群等特殊困难群体共资助157.8万余元，目前分类资助政策已全部落实到位。2、待遇享受情况（1）2023年全区共有18.69万人次享受了城乡居民基本医保保障，基金支出1.85亿元；其中住院就诊33600人次，基金支出1.65亿元；普通门诊就诊131369人次，基金支出526.52万元；门诊大病（慢特病）就诊21958人次，基金支出1462.32万元。（2）低收入人口普通门诊就诊5319人次，基金支出132.07万元；低收入人口门诊大病（门诊特病、慢病等）就诊6712人次，基金支出531.93万元；低收入人口住院就诊5549人次，基金支出2910.90万元。（二）职工基本医疗保险参保及待遇享受情况：1、参保情况2023年，全区职工基本医疗保险参保17192人。2、待遇享受情况2023年全区共有12.9万人次享受了职工基本医疗保险，基金支出9596.13万元（含个账支出1551.37万元）；其中住院就诊4054人次，基金支出2217.8万元、个账支出185.07万元；药店购药16452人次，基金支出549.32万元，个账支出5.19万元；门诊大病（慢特病）就诊2802人次，基金支出272.01万元，个账支出14.53万元；普通门诊53740万人次，基金支出328.46万元，个账支出643.53万元；异地就医51977人次，基金支出4677.17万元，个账支出703.05万元。三、存在问题1.经办服务水平有待进一步提高。虽然目前中心不断简化办事流程，尽心服务群众，但在经办过程中，由于业务种类较多，涉及人群较广，加上部分业务本身具有复杂性，造成“一窗式办理”难以实现，无法给群众带来足够的满足感、获得感。2.对业务知识缺乏钻研的态度。在遇到新政策时，“等靠、要”思想依然存在，过于依赖市中心的指导而忽略了自身业务钻研。四、整改措施1.加大对定点医药服务机构的监管力度。首先要把好审批关。确保加入定点服务的医药机构都具有相应的资质与水准，各项规定严格按协议执行，对照条款严格落实。重点要把好监控关，必须不断加强医疗服务行为的规范化管理，加强稽核检查，防止乱收费、虚假医疗费等违规行为的发生。2.继续提高窗口服务能力。为进一步全面提高医保经办能力，为参保群众提供更好的服务，2024年，中心将不断探索便民措施、不断完善服务设施、简化办事流程，以确保参保群众“最多跑一次”。3.继续加强业务学习。要不断督促加强业务学习，利用每周例会时间组织各科室开展业务学习，确保中心每个人都是业务能手，在学习中不断提升经办水平。五、2024年工作打算。（一）继续加大对定点医药服务机构的监管力度。首先要把好审批关。确保加入定点服务的医药机构都具有相应的资质与水准，各项规定严格按协议执行，对照条款严格落实。重点要把好监控关，必须不断加强医疗服务行为的规范化管理，加强稽核检查，防止乱收费、虚假医疗费等欺诈骗保违规行为的发生。（二）继续加强业务学习。不断督促加强业务学习，利用每周例会时间组织各科室开展业务学习，确保中心每个人都是业务能手，在学习中不断提升经办水平。（三）继续加强行风建设。加强行风建设是践行以人民为中心发展思想的具体体现，是实现医疗保障高质量发展的必经之路。2024年区医保中心将进一步加强医保行风建设，解决好社会反映的强烈的问题，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。（四）继续抓好医保经办服务体系建设。2024年区医保中心将持续深化“放管服”改革，完善医保经办服管理体系，下沉经办业务范围，优化经办服务流程，补齐经办服务短板，推动医保经办服务扁平化、高效化、智能化。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |