铜川市医疗保障基金中心
发布时间：
2024-02-22 14:17
| 单位名称 | 铜川市医疗保障基金中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 为医疗保障基金管理提供保障。医保基金预决算；医保信息系统建设、运维；医保协议执行监督检查，投诉及举报受理；医保基金运行监测、检查、分析；区县医保基金监控核查及信息化指导 | |
| 住所 | 陕西省铜川市新区金谟东路1号 | |
| 法定代表人 | 陈佳琦 | |
| 开办资金 | 7万元 | |
| 经济来源 | 财政补助（全额预算管理） | |
| 举办单位 | 铜川市医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 22万元 | 22万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 7 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2023年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2023年是深入学习贯彻党的二十大精神的开局之年，也是医保事业高质量发展的关键之年，今年在省基金中心和市医疗保障局党组的领导和支持下，积极进取、通力合作，高效推进我市医保信息化、标准化建设，做好基金风险防控监测分析和监督管理，在认真落实医保系统“三个服务”主题上下功夫，积极推进医保基金管理，各项工作取得了一定成绩。一、主要工作完成情况（一）医保信息化持续推进1.信息化建设根基牢固。持续推进医保“三大目录”维护、定点医药机构接口改造、历史数据治理、“三大场景”优化、结算清单完善，加快电子凭证激活、医保移动支付应用、电子处方等落地应用，圆满完成省级任务指标和市级考核指标。2.及时做好新政策与系统的适配。随着政策不断优化完善，破产企业职工、环卫工人、一次性买断、灵活就业等参保政策调整，职工、居民待遇政策的调整，异地就医、定点医药机构结算、支付方式改革（DRG）、门诊统筹和疫情期间新冠门诊等多项政策的调整和新增，及时进行了适配，有效的化解了多个风险防控点。3.异地就医直接结算工作全面推进。持续深化医保领域“放管服”改革，全市二级及以上定点医疗机构和全部定点零售药店异地就医、购药直接结算业务全面开通，逐步开通三批次一级及以下特色专科医疗机构和部分乡镇卫生院异地直接结算服务。4.医保服务信息化水平不断提升。全市参保群众医保电子凭证激活率为92.5%，所有定点医药机构实现医保结算扫码支付，率先在全省实现三级医疗机构“医保移动支付”全覆盖，免去了群众排队缴费流程。5.加强数据安全防范。从国家、省、市对数据安全提出的新的更高的要求，配合省技术服务中完成“网络安全攻防演练”、“省医保平台容灾能力提升”和“全市网络安全应急演练”。（二）做好医保基金运行分析根据2022年度全年结算数据和2023年一至三季度结算数据，不断丰富完善《医保基金运行分析》的相关内容，优化调整板块设置，分险种、分项目、分类型多科目进行基金运行纵深分析；通过对异地结算、退休就医、住院率、住院人次、实际报销比例、次均住院费用、门诊慢特病影响基金支出增长率等主要因素进行实时监测，客观反映医保基金使用情况，对存在的风险点，及时预警提示，提出建议措施。（三）医保基金监管常态化1.按时完成改革承担任务。提前完成《铜川市医保局关于医疗保障基金监管制度体系改革三年行动计划》中承担的医保基金使用年度报告制度建立工作。2.基金监管成效显著。圆满完成渭南市医保基金飞行检查“回头看”工作、省级地市交叉飞行检查任务、在铜召开全省医保基金飞行检查培训会，并受到省局肯定；完成诊疗服务项目、国谈和集采药品限价；按照飞检标准开展市域内10家医疗机构专项检查，查处违规使用医保资金89.9万元（其中医疗机构主动自查上交11.2万），行政处罚已到账77.97万元。取得社会经济效益1.2023年全省医保信息业务编码市落地应用综合得分位列全省第一，受到省局肯定，并进行经验交流。2.持续深化医保领域“放管服”改革，全市二级及以上定点医疗机构和全部定点零售药店异地就医、购药直接结算业务全面开通，逐步开通三批次一级及以下特色专科医疗机构和部分乡镇卫生院异地直接结算服务。3.全市9家医疗机构、21家定点零售药店“电子处方流转”已建设完成；职工移交经办实现医保电子凭证扫码办业务和业务办理双屏显示工作，方便群众业务办理，极大的提升了医保服务能力和群众医保服务满意度。4.配合省技术服务中完成“网络安全攻防演练”、“省医保平台容灾能力提升”和“全市网络安全应急演练”，并荣获“铜川市全市网络安全应急演练优秀防守单位”，为我市医保网络数据安全奠定坚实基础。5.2023年全年已印发四期医疗保险基金运行分析，降低了我市基金运行的风险系数，为职工缴费年限和单基数征收等方面测算提供了数据支撑，得到了省医保局对我市基金运行分析工作的充分肯定，被评选为省级医保基金运行分析先进地市。职工医保统筹基金从累计亏损峰值2019年-2.5亿元到2023年底累计结余9474万元（职工统筹）,趋势不断向好扭转。6.2023年11月15日在全省12个地市中，首家高质量完成了2024年度医保基金预算编制上报工作，并经省财政厅择优纳入了全省医保基金预决算会审专家人才库（王宁）；根据《陕西省社会保险基金预算绩效管理暂行实施办法》要求，对2023年度城乡居民医保及职工医保基金预算合理确定年度绩效目标，全面实施绩效监控，提升了医保基金使用效益。三、存在主要问题（一）信息化建设推进难度大。一方面定点医药机构贯标仍不彻底，会导致结算不畅和监管难度；另一方面接口改造量大，医药机构因费用问题，整体进度较缓。（二）医保基金监管力量薄弱。医保基金监管是常态化工作，点多面广，专职监管人员力量不足。四、改进措施及方法（一）持续推进医保“三大目录”维护、定点医药机构接口改造、“三大场景”优化、结算清单完善，加快电子凭证激活、医保移动支付应用、电子处方等落地应用，不断增强医保服务效能。（二）不断压实各方监管责任，切实加强医保基金使用常态化监管，充分发挥区县医保基金中心作用，统一安排部署，采取飞检、专项检查和区县之间交叉检查等方式严厉打击各类欺诈骗保的违法违规行为，坚决守住医保基金安全底线。五、2024年重点工作计划开展“回头看”，逐项排查任务完成情况，查漏补缺，确保年初计划全面完成。一是持续推进编码动态维护和三大场景应用，不断增强医保服务效能。二是加快铜川医保数据专区建设。三是按照飞检标准开展2024年医保基金专项检查不少于5家。四是实施DRG监管、“云药房”（进销存）系统建设，年底前进入测试环境。五是研究我市定点医药机构医保基金使用年度报告制度，规范基金使用，提升医保基金风险防控和医保社会治理效能，切实让参保群众充分享受到医保改革红利。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 2022年、2023年连续被省医保局授予全省医保基金预决算暨统计分析工作先进单位。 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |