长武县医疗保障经办中心
发布时间：
2024-01-18 17:26
| 单位名称 | 长武县医疗保障经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 减轻参保人员就医负担，保障参保人民群众健康。承担县域内参保人员医疗保险参保登记、缴费核定。个人账户管理和医保信息管理工作；承担县域内参保职工及城乡居民异地就医、关系转续、医保经费报销审核、参保单位缴费实地稽核等工作。 | |
| 住所 | 陕西省咸阳市长武县南大街 | |
| 法定代表人 | 解惠英 | |
| 开办资金 | 57万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 长武县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 46.17万元 | 48.86万元 | |
| 网上名称 | 长武县医疗保障经办中心.公益 | 从业人数 20 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2023年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，2023年2月申请了法定代表人变更登记，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 一、执行本单位章程的情况。2023年，我单位认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》、《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，按照章程和核准登记业务范围开展活动，坚持以人为本，持续将“三个年”专题活动贯穿医疗保障经办工作全过程，全力落实各项医保政策，突出重点办好医保惠民实事。明确基金监管和智能审核流程，严控报销审核结算时间，推行智能审核为先，申诉审核为辅，现场会审为后等办法，完成两定机构医保费用审核结算工作。推进医疗保险报销全国跨省异地就医联网结算工作，解决参保群众异地就医跑腿垫资问题。结合经办事项下沉，畅通申请救助、倾斜救助和“一站式”结算渠道，完善防范化解防止返贫监测对象、已脱贫人员等重点人员因病致贫返贫长效机制。二、按照登记的宗旨和业务范围开展情况。一是履行经办职责，落实待遇保障。2023年度，长武县城镇职工应参保13000人，实际参保13461人（其中企业参保3765人），参保率达100.3%，基金征缴7190.33万元。全年共完成定点医药机构基金支付2亿348.74万元。其中：城乡居民全年审核结算18155万元，城镇职工全年审核结算4426.25万元。全年审核城乡居民异地住院零星报销254人次，结算141.4万元；审核结算城镇职工异地零星报销共计145人，结算110.5万元；政务大厅医保窗口通过线上办理异地安置537人次，异地特殊药品报销147人次，基金结算65.38万元；异地慢特病报销76人次，基金结算27.58万元。审核省内异地就医34814人次；总费用630.94万元，统筹支付220.59万元，医疗救助0.66万元；大病补充医疗保险基金0.55万元；审核跨省异地就医12731人次，总费用796.82万元，统筹支出417.31万元，医疗救助18.07万元，补充报销0.26万元。对符合医疗救助政策的特困供养人员、低保户、监测户，实现“一站式”结算，全年县域内救助4251人次，涉及金额374.27万元。全县所有乡镇卫生院均可进行“两病”门诊医保结算，申报审核程序进一步简化，“两病”患者门诊用药更加便捷。我县全年享受“两病”政策的患者295人，其中高血压享受人数223人，基金结算费用1.03万元；糖尿病享受人数72人，基金结算费用0.46万元。自省市医保政策优化后，我县积极推动慢特病认定流程改革落实，二级以上定点医疗机构随就诊、随申请、随鉴定、随通过，我中心积极广泛宣传，出台多项便民举措，提升医保经办服务能力。2023年，长武县人民医院、长武县中医医院共通过门诊慢特病认定3192人。二是推进医保改革，经办服务提质增效。依托乡镇（街道）便民服务大厅、村（社区）党群服务中心在全县各镇办建立镇（街道）医保服务站8个、村（社区）医保服务室139个，全面下放医保经办服务事项到镇村（社区），截至目前，首批10项医保经办服务事项已延伸到各镇（村）医保服务站（室），打通了医保经办服务“最后一公里”，极大方便了群众办事，得到了参保群众的认可，提升了医保服务满意度。推进医保信息化应用，加快建设互联网、手机APP、小程序等多渠道经办服务平台，今年以来共处理政策服务咨询3.5万余次，办理业务2.7万余件，职工医保关系转移159人，职工退休认定181人，职工医保退费78人，灵活就业参保12人，职工个人信息维护257人，居民参保登记7820人次，居民医保暂停3849人次，居民信息修改11210人次，居民医保退费123人，业务办结率达100%以上，实现热点服务“掌上办”“随时办”。三是落实医保协议管理工作。及时与开展相关业务的175家（其中定点医院20家，定点卫生所1家，定点村卫生室100家，定点零售药店54家）定点医药机构签订《定点医药机构服务协议》，明确双方权责约定，落实落细对定点医药机构的协议管理工作，确保各项医保新政策和支付方式改革平稳顺利运行。2023年度接收申请定点13家，经我县评估组初审、市级部门终审，新增定点零售药店11家。建立常态化医保基金日常监督管理机制，对定点医药机构服务行为进行全覆盖式监督检查，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定及《2023年度定点医药机构服务协议书》的各项条款，共计追回（扣除）医疗保障基金（违约金）25.49万元。三、取得的主要社会效益和经济效益一是贯彻落实《国家医疗保障局关于优化医保领域便民服务的意见》，实现24项医保经办服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“六统一”，保证“服务事项”、“办事指南”、“联系方式”对外全部做好公示，积极做到“透明经办”，确保各项医保政策落实落地，基本实现了“保参保覆盖面、保基金安全、保群众受益”。二是组织全县8个镇（街道）医保服务站、20家定点医疗机构、54家定点零售药店、县医疗保障经办中心全体干部130余名医保经办工作人员参加医保经办系统练兵比武活动，深入开展医保经办系统练兵比武活动，注重提升医保经办工作人员政治素质、业务素养和服务技能，推进医保经办管理专业化、服务规范化，以学促练、以赛促学，积极营造“比、学、赶、帮、超”的良好学习氛围，推动全员练兵常态化，持续提升服务水平。四、存在问题及改进措施。（一）存在问题：一是医保经办队伍需充实。我中心现有办公室、基金财务股、城乡居民医保股、职工医保股、内控（信息）股、协议管理6个股室，仅有正式在编人员11人，派驻政务服务大厅医保窗口5人（其中正式在编人员4人，公益性岗位1人），严重制约了医保经办服务高质量发展。另外，医保业务专业性较强，涉及医学、药学、统计、会计等多个学科，专业人员欠缺，很难保证医保经办服务的深度，深层次的问题依然存在，医保经办工作质量难以提高。二是医保干部经办服务水平有待提高。随着国家、省、市各级医疗保障部门对医保政策的更新，医保信息平台建设不断完善，群众对医疗保障待遇享受有了更高要求，但我中心工作人员数量少、业务量大，医保经办干部的政策理解能力、业务经办能力、平台运用能力、问题解决能力差距较大，实际工作中的堵点、难点、盲点问题难以全方位解决，日常理论学习与政策理解难以匹配医疗保障经办工作的高质量发展要求。三是村卫生室开展医保服务工作积极性不高。随着人民群众对生活质量的不断提升，顶层设计的医保系统不断完善，村卫生室医疗人员对医保方面的政策掌握、医保系统的实操存在较大差距。加之基层医疗系统与医保系统不完全兼容，村卫生室人员管理与医保管理存在双重管理职责区分，导致基层开展医保服务工作率降低，参保群众在基层就医满意度不高，影响部分群众参保积极性。四是医保基金监管服务能力需提升。目前，医保经办机构与协议医药机构之间主要是通过服务协议来约束医药服务行为，其约束力有限。我县“两定”机构点多面广，基金监管的难度不断增大。医疗行业专业性很强，医疗行为的正与误很难准确判定。同时，经办机构人员力量不足，现专门监管人员仅有1名，难以达到全覆盖要求，制约了基金监管作用有效发挥。（二）改进措施：一是坚持科级干部、业务干部落实包抓镇（街道）制度，不定期深入镇医保服务站、镇卫生院、村卫生室督导检查医疗保障经办工作，同时利用定点医药机构LED显示屏、海报栏和长武微视、长武发布等新媒体平台全方位、多角度宣传医疗保障政策，持续提升群众对政策的知晓度。确保各项医保政策落实落地。二是常态化开展“医保经办系统练兵比武竞赛”活动，围绕中省市医保基本法规政策、制度规范和操作实务，深度聚焦本统筹区域医保基本政策待遇标准，各类经办规程，政务服务事项清单和基本实务操作技能，开展“全人员、全业务、全流程”练兵比武，着重提升医保经办干部职工政策理解能力、解决问题能力、沟通协调能力、平台运用能力和日常服务能力。五、下年度工作计划一是深入推动医保改革工作。坚持以中国特色社会主义理论体系及党的创新理论为指导，全面贯彻落实党的二十大精神和中央、省、市各级医保部门医疗保障改革任务，关心群众利益，切实为群众办实事解难题。全面落实医保支付方式改革工作要求，积极稳妥推进DRG付费扩面工作，实行按病种付费为主的多元复合支付方式，保质保量推动改革进程，进一步提升我县定点医疗机构DRG付费质效。二是加大医保政策宣传力度。充分利用各种宣传媒介，全方位、多层次、多渠道地宣传医疗保险政策，提升医保政策知晓率。进企业、进机关、进小区、进大厅、进医院开展走访活动，宣传最新医疗保障政策，确保医疗保障政策“应享尽享”。加大定点医疗机构违规案件曝光力度，加强对欺诈骗取医疗保障基金行为举报投诉渠道的宣传，保障参保职工城乡居民利益和医保基金安全。三是严格监督管理，保障基金安全。进一步完善基金内控管理制度，加强医保基金申请、支付等环节管理，确保基金安全运行。坚持将行政执法与协议管理、重点核查与日常检查、年终考核与总额控制相结合，加强定点机构日常管理，持续规范“两定”机构服务行为。加强定点机构监管，广泛宣传医保基金法律法规和政策措施，发挥正向宣传引导作用，着力构筑“不敢骗、不想骗、不能骗”的基金监管社会氛围和工作格局，推动打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动常态化，进一步保障参保群众“看病钱”、“救命钱”的安全。四是不断提升经办服务水平。发扬马上就办、办就办好的工作作风，进一步提升服务水平，发挥政务服务医保窗口主阵地作用，坚持“一次性告知”等制度。梳理简化办事程序，积极落实前台收办、后台分办工作模式，按照事项清单的办理时限要求，实现参保登记业务全部“当日办结”、窗口受理业务“全程代办”、老年人办理“绿色通道”、手工报销业务“限时结算”，一般事项让群众“最多跑一次”。密切联系群众，把党的政策宣传好，把服务对象的思想引导好，把参保群众的事情办好。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |