西安市医疗保障经办服务中心
发布时间：
2023-06-08 16:09
| 单位名称 | 西安市医疗保障经办服务中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 为市民群众提供医疗保障经办管理服务。职工及城乡居民医疗保险、生育保险、离休人员医疗保障业务经办•医疗保险基金预决算编制、稽核及统计分析•定点医药机构协议签订、监督稽核及费用审核结算•省内和跨省异地就医备案及费用结算。 | |
| 住所 | 西安市未央区明光路166号凯瑞大厦I座 | |
| 法定代表人 | 杨航莉 | |
| 开办资金 | 950万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 西安市医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 431.49万元 | 403.02万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 148 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2022年能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 一、业务开展情况（一）持续参保扩面，基金运行稳定。截至9月底，我市城镇职工参保413.51万人，城乡居民参保615.51万人，基本实现应保尽保。本年度基金收入109.70亿元（其中：职工70.2亿元，居民39.50亿元，），支出84.40亿元（其中：职工63.20亿元，居民21.20亿元），本年结余25.30亿元（其中：职工7.0亿元，居民18.30亿元），累计结余423.70亿元。稳步推进四险缴费基数申报工作，300人（含）以下中小微企业实行诚信申报。（二）强化协议管理，维护基金安全。全市定点医药机构10521家，其中定点医疗机构4866家，定点零售药店5655家。定点医药机构新增常态化办理、年度考核工作有序开展。深化医保“放管服”改革，将市本级1451家定点零售药店按照“属地管理”原则，移交区县协议管理。建立谈判机制，实行医保协议精细化管理。开展定点医药机构全覆盖检查，截止9月底，全市共追回违规金额2602.97万元（医疗机构2481.96万元，零售药店121.01万元），其中市本级2277.60万元（医疗机构2176.69万元，零售药店100.91万元）。（三）深化异地就医，打通堵点难点。深化异地就医结算制度，推动普通门诊费用跨省直接结算。西安市范围内有857家定点医疗机构和4147家定点零售药店已接入国家异地就医结算平台，覆盖西安市全部行政区域，实现跨省异地就医住院、门诊医疗费用直接结算。作为参保地，跨省备案11.5万人，结算19.59万人次，医保基金支付2.88亿元；省内备案21.3万人，结算249.51万人次，医保基金支付5.23亿元。作为就医地，住院结算方面，跨省结算12.07万人次，医保基金支付18.02亿元；省内结算27.81万人次，医保基金支付39.15亿元。门诊结算方面，跨省结算10.81万人次，医保基金支付2365.34万元；省内结算26.54万人次，医保基金支付7436.07万元；药店跨省结算11.77万人次，医保基金支付1486.8万元；省内结算68.4万人次，医保基金支付9551.2万元。（四）上线国家平台，推动系统建设。2022年4月3日，西安市正式上线国家医疗保障信息平台。为保障上线后系统顺畅运行，积极做好医保政策适配、医药机构对接、目录匹配、信息平台测试及舆情引导工作。组织开展基本医疗保险重复参保数据治理工作，建立新信息平台维护、问题处理动态响应机制，逐步完善信息系统本土化开发应用。（五）助力疫情防控，助企纾困解难。全力支持常态化疫情防控，最大程度保障群众生命健康。疫情期间，推出八大举措筑牢疫情防线，第一时间实施“两个确保”，出台慢特病“长处方”、医保结算“绿色通道”、延长职工医保待遇等八项医保抗疫举措，预拨治疗新冠病患定点医疗机构周转金7300万元。按照中央和省、市要求，积极落实医疗保险费缓缴政策，推行“免审即享”经办模式，助力企业度过疫情防控期间生产经营难关，缓缴政策惠及16万户企业。（六）优化政务服务，提升服务效能。按照全市政务服务一体化工作安排，完成了政务服务事项精细化梳理、进驻政务服务大厅窗口服务、完善电子证照受理审查填报及服务审批系统部署工作。经过三轮梳理，市本级政务服务事项21类70个，网上可办率85.71%，全程网办率75.71%，“最多跑一次”实现率100.00%，事项即办占比86.76%。向区县同步政务服务事项21类65个，全市政务服务事项1131个。市本级除需二级审核的6个事项外，通过铺设医保专网、安排专员和投放自助一体机形式，已全部进驻市政务服务大厅。完成“参保凭证”证照库归集、受理审查标准填报及审批系统流程配置工作，配备审批人员17名，事项10个。推进医保事项“一网通办”，实现基本医疗保险参保信息变更、异地就医备案登记等10项“全市通办”，基本医疗保险关系转移接续、医保定点医疗机构基础信息变更等2项“跨省通办”。（七）深化医保改革，助推精细管理。一是持续落实我市DRG支付方式改革三年行动计划，新增完成DRG实际付费医疗机构133家（其中市本级55家），133家医疗机构均成立了院内DRG付费工作领导机构，完成了接口联调和HIS系统改造、“贯标”及医保版疾病手术编码的转码准备，其中101家医疗机构实现了医保结算清单上传能力并通过质控。二是医保零报智能识别审核系统OCR上线使用，通过智能全文识别处理数据，自动生成审核清单，加快了医保零报业务办理速度，实现零报业务分布式、精细化管理。三是制定并发布2022版门诊特殊病种操作规范，七个病种均实现系统上线，实现一站式报销、一单式结算，全市共有特药定点医药机构100家（其中特药医疗机构69家、零售药店31家）。四是持续完善智能审核规则，截止目前，职工和居民审核扣款408.02万元。五是扎实推进月度结算工作，组织开展区县经办机构及定点医疗机构操作培训，截止目前，已基本完成2月至6月月度结算，同步完成生育津贴、产前检查费用拨付。六是完成2022版药品目录、医疗项目目录、自制制剂、第六批集采药品、医用材料库及耗材库入库维护工作。（八）狠抓作风建设，推动工作落实。根据国家、省市行风建设工作要求，结合“我为群众办实事”活动，扎实推进窗口作风建设，大力推进医保信息化、标准化建设。扎实开展“走千家访万户”助医帮困活动，采取实地访问、集中座谈、问卷调查、电话微信咨询等形式，走进群众家中，走进两定机构和参保企业，进行面对面交流。截至目前，共走访企事业单位178个、群众家庭13517户，收集问题536个。对全市破产困难企业进行摸底调查，采取制定特殊缴费政策、灵活缴费方式、延长待遇享受期、帮助办理业务等措施，解决了困难企业无力缴费、无人办理等现实困难，确保全市困难企业退休人员正常享受医保待遇。（九）助力营商环境，推进西咸一体。一是按要求完成市政务服务大厅进驻；二是完成跨区域通办事项梳理；三是积极配合税务部门完成职工医疗保险切换“金三”系统标准版系统测试，4月30日起投入使用；四是积极配合“西安英才计划”，提供医疗保障服务；五是持续推动普通门诊费用跨省直接结算；六是优化社保缴费方式，实现在社会保险费允许企业自行选择是否关联银行账户代扣代缴。（十）延伸服务末梢，构建经办服务体系。积极落实中央及省、市深化医疗保障制度改革决策部署，推进医疗保障公共服务下沉，积极发挥乡镇（街道）作为服务城乡居民的区域中心作用，重点加强基层医保经办能力建设，持续完善四级医保经办服务体系，以点带面，以面汇网，建立以市医保经办机构总负责、区（县）医保经办机构为中心、乡镇（街道）医保服务站为枢纽、社区医保服务室为网底的“15分钟医保服务圈”，全市共建成186个乡镇（街道）医疗保障服务站、3141个村（社区）医疗保障服务室，实现医保服务窗口100%全覆盖。（十一）办实事解民忧，推进慢病定点扩围。在我市门诊慢性病认定结算开通“直通车”的基础上，全面放开慢性病定点零售药店申请，实施常态化受理，按季度申报，成为全国15个副省级城市中首家全面放开限制的城市。牵头组建由医疗保障、市场监管、财务管理、信息技术、药品零售行业等约260名专业人员构成的专家库，严把考察评估标准。截至9月底，第一批评估通过901家名单正在公示中，我市慢性病定点零售药店数量将由现有250家增加至1000余家，让全市58万慢病患者享受到“家门口”“一站式”医保服务。（十二）聚焦急难愁盼，全面实施“自助备案”。聚焦群众异地就医过程中反映的痛点、难点、堵点问题，我市在全省率先开通了自助备案，一是完善异地就医备案流程，调整异地就医结算登记备案管理制度为参保人员自助开通；调整四类人员为异地长期居住人员和临时外出就医人员两类。二是备案途径灵活多样，两类人员在异地就医前，凭医保电子凭证、身份证或社保卡通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序或者陕西医保公共服务平台、陕西医保APP及陕西医保小程序等多渠道，均可自助办理备案，免经办审核，免证明材料，有效解决了异地就医备案申请“材料繁”“手续杂”等堵点。（十三）加大宣传力度，切实兜牢民生底线。一是聚焦医保政策宣传解读，发挥微信公众号阵地作用，开设“医保政策电子手册”“医保政策小讲堂”“经办服务体系建设”等专栏，运用漫画、短视频等形式解读医保政策，制作业务办理教程，同时联动西安报业集团、西安发布、学习强国等平台加强宣传力度。二是深入社区、定点机构、参保单位，通过政策宣讲会、党员志愿服务、“一对一”解读、集中宣传等常态化开展“六进”医保政策宣讲活动，发放宣传彩页、现场解答问题，不断扩大服务及宣传深度。三是配合市局开展“常态化领导接待窗口”活动，领导亲临一线，零距离接待群众。四是积极回应群众关切，充分发挥微信公众号“医保智能客服”、12393医保服务热线和12345医保专席政策解答作用，及时公布全市医保经办机构咨询服务热线，制作并发放6大类10种医保政策宣传彩页2万余份。二、2023年工作计划一是持续完善信息平台，大力推进“互联网＋医保”服务模式，广泛推广使用医保电子凭证，全面提升信息化水平。二是持续创新服务方式，完善四级经办体系建设，优化医保经办政务服务清单，为群众提供高效便捷的经办服务。三是持续深化医保改革，对照三年行动计划任务清单，加快推进DRG付费工作。四是持续加强内控、行风建设。五是持续强化队伍建设，通过岗位练兵、专题培训等方式，提升工作人员业务能力和综合素质。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 荣获2021年度全省医疗保障系统行风建设优良单位暨“优质服务示范窗口”。 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |