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洋县医疗保险基金管理中心

发布时间: 2023-05-21 14:40
单位名称 洋县医疗保险基金管理中心
宗旨和业务范围 基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险的支付,基金监管,技术保障、智能监控、信息化建设及系统运行维护。
住所 陕西省汉中市洋县文明路东段431号
法定代表人 张红霞
开办资金 5万元
经济来源 全额财政拨款
举办单位 洋县医疗保障局
资产损益情况
年初数(万元) 年末数(万元)
176.82万元 155.76万元
网上名称 从业人数  19
对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 2022年度,我单位严格执行《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》规定,按照宗旨和业务范围开展工作,无违反《条例》和实施细则的情况,无变更登记事项。
开展业务活动情况 一、2022年工作开展情况(一)加强医保基金监管,维护安全平稳运行。一是建立长效机制,开展日常稽核。按照《2022年度医保基金监管工作方案》,结合日常稽查重点,开展了医药机构限制用药及药品耗材价格、大型检查行为、肾透析、降低入院标准、卫生院、定点零售药店、外伤、中医特色疗法等月度专项检查。针对医药机构费用控制、日常业务规范化操作、协议履行等情况进行现场监管,及时发现问题,及时纠正。二是多部门协作,形成监管合力。加强与公安、卫健、市监等多部门联系,开展了“双随机、一公开”联合检查。三是配合县医保局自行摸索建立了飞行检查规则库,从各级历次检查结果中初步整理出260多条审核规则,对医疗机构2年来的结算数据库进行全方位扫描,对发现违规线索进行再次精准审查,使检查结果覆盖面广,目标性强,定性定量准确有效。1-10月共检查定点医药机构50家次,协议处理及行政处罚金额合计85.7万元。其中,约谈10家,责令改正49家,通报批评4家,暂停医保服务协议3家,解除医保协议1家,追回基金53家37.3万元,扣违约金9家26.4万元,行政处罚5家、罚款22.01万元。2022年全年共接受各类举报案件17起,均按照程序进行了调查处理,追回基金3.83万元。(二)严格医保智能审核,推进医保信息化建设。一是开展智能审核。今年以来,我中心具体负责医保信息智能审核工作。这是一项全新的工作任务,我中心审核科潜心钻研,主动对接市医保系统工程师商讨有关问题,专题召开医疗机构医保信息智能审核工作会议,制定问题处理方案。在全市率先开展智能常态化审核,及时启用医保智能监管子系统运用,线上处罚医药机构,规范医疗经营行为,助力医保基金监管。医保智能审核从2022年1月1日--2022年9月30日,系统审核违规信息累计5039条,落实系统扣款26.15万元。通过医保系统反馈的药品违规数据共核查6家医疗机构,追缴违规金额8125.94元;系统反馈的门诊“两病”异常数据共计461条,存在门诊“两病”定额资金短期内一次性下账,共核查5家镇卫生院所辖14所村卫生室,对违规行为较为严重的4家卫生室给予行政处罚各1万元,对9家村卫生室按《服务协议》追缴违规下账金额52382.64元;系统反馈的零星住院期间出现门诊(统筹、两病)异常数据,共查处零星住院不能录入系统报销患者11人,追缴违规门诊下账1531.00元。二是强力推进医保信息化建设。认真贯彻执行国省市医疗保障信息化和标准化要求,每月对医保信息平台上线后常见的问题进行梳理分类,系统问题、医保电子凭证、数据提取等问题及时向市局上报,并将结果积极反馈医药机构,同时定期开展全县医药机构培训学习。三是按照省、市医保局《关于开展常用药品价格监测工作通知》的要求,医保局每月持续开展药品价格监测,目前药品监测范围达60种,由3家连锁定点零售药店增加到每月6家,坚持推进药品价格监测并发布9期,方便参保群众了解常用药品价格变化情况。(三)开展信用体系评价,加强日常监督管理。依据洋县医疗保障局关于《医保信用评价管理指导意见》(洋医保发〔2021〕22号)的通知要求,对违规的医药机构、医保从业人员、参保人员进行信用评价管理。对日常稽核的违规医药机构31家医药机构均录入信用评价管理台账。对举报的17例骗保案件进行查处,追回医保基金3.83万元,并录入参保人信用评价台账。(四)强化基金收支管理,提升财务管控质量。按照市级统筹总体要求,我中心迅速转变工作思路,财务科室成员主动学习和适应医保平台线上支付,积极稳妥推进2022年1-8月医保平台月结支付,督促医药机构退回前期预拨资金。截至目前,已完成城镇职工医保基金2022年1-8月县内11家医院20家镇街卫生院月结支付及预拨款收回任务,已完成城乡居民医保基金2022年1-8月县内11家医院20家镇街卫生院月结支付及预拨款收回任务,已完成2022年1-9月医疗救助拨付任务,剩余医药机构月结支付任务我中心也正按照计划快速推进中。已按基金类别及时建立了城镇职工账套、城乡居民账套及医疗救助账套,并逐月开展基金收支账务处理,严格落实基金拨付账实相符总体要求,及时汇报基金支出进度和风险提示,切实保障基金安全。1-8月累计收到市医保局下达城乡居民医保报销资金15907.71万元,累计支付各类报销资金12402.42万元;1-8月累计收到市医保局下达职工医保报销资金8267.92万元,累计支付各类报销资金5004.28万元;累计收到市医保局下达1-9月医疗救助资金报销资金756.99万元,累计拨付医疗救助资金658.88万元。(五)提升工作作风能力,实干推动工作落实。一是普及医保政策。撰写印发了《洋县医疗保障局2022年洋县医疗保障宣传培训方案》,组织了全县基层医保政策集中培训。组织业务骨干到镇(街道)、村(社区)开展送医保知识下基层活动,重点对城乡居民门诊统筹、住院报销、门慢特药办理、异地就医转诊转院等医保政策进行了解读,围绕群众提出的疑点问题现场答疑解惑,发放医保宣传手册6000份、宣传单1万份。二是起草印发《2022年“织密基金监管网,共筑医保防护线”集中宣传月活动实施方案》。4月8日,配合县医保局在县城开明广场与市医保局同步启动宣传活动,拉开了“织密基金监管网,共筑医保防护线”集中宣传月活动帷幕。宣传活动以来共计发放宣传资料1500余份,制作展板、悬挂条幅300余幅(条),义诊300余人次,接受群众咨询1500余人次。开展专题辅导10场次,在医保局微信公众号发布医保政策15条,检查定点医药机构32家次。三是按照《关于全市医疗保障系统“走千家访万户”助医帮困活动工作方案的通知》的文件要求,我中心干部职工全员出击,精准落实“药店+医院+参保企业+群团组织”网格连线走访模式,深入全面走访,主动服务,真走实走,真问实帮。2022年全县累计参与走访人员3994人次,全县累计走访群众106341人,累计走访单位150家,收集问题34条,累计解决问题404条。二、取得的主要社会效益和经济效益(一)圆满完成市对县考核指标。2022年国扶系统人口规模88653人,全部参加基本医疗和大病保险,参保率达100%。确保脱贫人口和三类人群100%参保。精准落实了医保帮扶政策,严格按照“三重”医疗保障政策落实到位,做到了“应报尽报”。建立防返贫机制落实监测预警。我局及时将预警信息反馈县乡村振兴局,由乡村振兴局再反馈到所在镇(街道),由镇(街道)、村进行认真研判、迅速采取低保、临时救助等政策,具体落实帮扶救助措施,切实规避因病返贫致贫风险,确保了不因病返贫致贫。(二)严格加强医保基金监管,维护基金安全平稳运行。配合县医保局自行摸索建立了飞行检查规则库,从各级历次检查结果中初步整理出260多条审核规则,对医疗机构2年来的结算数据库进行全方位扫描,对发现违规线索进行再次精准审查,使检查结果覆盖面广,目标性强,定性定量准确有效。1-10月共检查定点医药机构50家次,协议处理及行政处罚金额合计85.7万元。通过医保系统反馈的药品违规数据共核查6家医疗机构,追缴违规金额8125.94元;系统反馈的门诊“两病”异常数据共计461条,存在门诊“两病”定额资金短期内一次性下账,共核查5家镇卫生院所辖14所村卫生室,对违规行为较为严重的4家卫生室给予行政处罚各1万元,对9家村卫生室按《服务协议》追缴违规下账金额52382.64元;系统反馈的零星住院期间出现门诊(统筹、两病)异常数据,共查处零星住院不能录入系统报销患者11人,追缴违规门诊下账1531.00元。通过对违纪违法行为严肃查处,综合运用审核拒付费用、暂停结算、限期整改、解除服务协议等手段,加大对欺诈骗保等违纪违规行为查处惩戒力度,重拳打击欺诈骗保不手软,守好群众“救命钱”。三、存在的问题及改进措施存在问题:一是医保干部思想政治素质和专业化能力、服务水平还需再提升;二是医药机构执行医保政策、管理不到位。特别是定点医疗机构对患者过度使用医疗服务。改进措施:一是加强干部思想政治素质和专业知识的培训学习,不断提高业务能力,提升为人民服务的宗旨意识。二是继续加强医药机构监管力度,依托医保信息平台和医保智能监管子系统,规范医疗经营行为,助力医保基金监管做好数据监测工作。四、下一步工作打算(一)加强干部队伍建设。我中心将深入学习贯彻党的二十大精神,认真抓好党风廉政建设和行风建设,加强政治素质教育和业务培训,努力锻造一支高素质专业化医保干部队伍。坚持“两个确立”增强“四个意识”,坚定“四个自信”,做到“两个维护”,不断提高业务能力,提升为人民服务的宗旨意识。(二)持续开展医保基金综合监管行动。健全基金监管执法体系,扩大智能监控应用,规范用好举报奖励机制和严重失信黑名单制度,发动社会各方面参与监督;持续开展专项整治、飞行检查,提高综合监管能力;加强督查检查力度,针对不同监管对象多发高发的违纪违规行为将分类施策持续开展专项整治行动,保障医保基金平稳运行。(三)持续落实落细一站式服务政策、三重医疗保障,强力推进全民参保,确保脱贫人口和三类人群100%参保。健全因病返贫致贫预警机制,建立精准帮扶工作长效机制,确保问题及时发现及时消除,对已脱贫户和一般农户人口中的患病群体进行动态监测,对患病人口加强医保服务,生病及时就医保障到位;同时将参保台账、参保资助台账、住院报销台账、门诊两病台账、门诊慢病报销台账等按季度建立,同步反馈至镇办及镇卫生院,按月接续,防止出现因病返贫致贫。
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