周至县医疗保险经办中心
发布时间：
2023-05-10 09:20
| 单位名称 | 周至县医疗保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 为全县城镇职工、居民提供医疗保障。全县城镇职工、居民医疗保障基金管理、待遇核定、审核和支付；定点医药机构费用审核结算；异地就医备案及结算；医疗保险经办信息系统建设和运行维护；相关业务咨询及政策宣传、档案管理。 | |
| 住所 | 周至县中心街11号 | |
| 法定代表人 | 韩创高 | |
| 开办资金 | 53.78万元 | |
| 经济来源 | 财政全额拨款 | |
| 举办单位 | 周至县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 15.07万元 | 17.57万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 40 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2022年能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 一、开展的具体业务活动。（一）积极开展国家医疗保障信息平台切换上线工作。按照市上的统一安排部署，全市于2022年4月3日零时正式切换上线国家医疗保障信息平台。为确保新系统如期顺利切换上线运行，我们积极与上级部门沟通对接，做好医保政策适配、医药机构对接、信息平台测试及舆情引导工作，通过全县上下的共同努力，新系统运行整体平稳顺畅，达到了预期目标。（二）常态化开展新增慢性病定点零售药店申报工作。按照市医保局文件精神，我们在已签约定点零售药店中常态化开展新增慢性病定点药店申报工作。2022年，共受理申请慢性病定点零售药店63家，先后分三批次，经过履行资料审核、考察评估、会议研究、结果公示等程序，确定新增慢性病药店37家，并与其签订服务协议，使我县慢病患者及时享受到“家门口”“一站式”医保服务。（三）巩固提升县、镇、村医保经办服务标准和服务水平。严格落实医保经办服务政务事项清单，及时受理各项医保经办业务，优化经办流程，缩短办理时间，积极推行延时办理、容缺办理、网上办、掌上办等经办服务，持续提升医保经办工作效率和服务水平。2022年,我们积极争取市级资金和苏陕帮扶资金150万元，对终南镇、四屯镇、富仁镇、竹峪镇、司镇、厚畛子镇、集贤镇、九峰镇等8个镇街医保服务站的办公场所和配套设施进行了改造和完善提升，进一步提升我县医保经办服务标准和水平。（四）积极推进DRG支付方式改革和异地就医结算工作。认真落实市上DRG支付方式改革三年行动计划，我县已确定的周至县人民医院、周至县中医医院、周至联合医院、周至烈贞眼科医院、西安中博集贤医院等5家DRG付费试点医院已于12月份进行DRG实际付费；推进门诊慢特病异地就医直接结算工作，确定周至县人民医院、周至利民中医医院两家医院为跨省门诊慢特病异地就医结算定点医疗机构，对高血压、糖尿病、肾透析治疗等门诊慢特病开通异地就医结算业务，方便跨省和省内慢特病患者异地就医结算。（五）及时拨付周转金，全力支持疫情防控，保障医疗机构业务正常运转。按照市上《关于拨付定点医疗机构预付金的通知》（市医保中心发[2022]17号）文件，经履行相关程序后，先后4个月共拨付16家医疗机构预付金9180万元，有效缓解了医疗机构垫资压力，确保参保群众就医结算不受影响。（六）充实和加强干部队伍建设，不断提升经办服务水平。为进一步加强经办中心干部队伍建设，充实和加强中层干部力量，在县医保局的指导下，组织开展了优化经办中心科室和中层干部调整工作。优化调整后，经办中心科室设置由原有7个增加至8个科室，新提拔任用了7名中层干部，其中科长4名、副科长3名，其他3名科室负责人予以发文明确，充实和加强了经办中心干部队伍建设，提高了经办中心工作效率。（七）强化考核，加强监管，确保医保基金安全运行。严格定点医药机构年度考核工作，采取日常考核和年终考核相结合的方式，组织对536家定点医药机构开展2021年度考核工作，并将考核结果作为服务协议续签的依据。加强医保基金账户管理，2022年4月，按照账户管理相关要求，积极协调县财政局，对原使用的周至县医保基金管理中心基金账户进行了更名开设，按险种类别新开设4个医保基金账户，进一步理顺了医保基金账户。建立健全医保基金内控和风险防范机制，严把医保基金支出审核关，2022年共处理定点医药机构159家，拒付（追回）违规资金121.65万元，其中定点医疗机构36家、113.41万元（通过智能审核拒付5.99万元，追回107.42万元）；定点零售药店123家、8.24万元（通过智能审核拒付5.43万元，追回2.81万元），落实审计问题整改共追回医疗机构违规资金235.49万元。（八）积极开展2023年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作。自2022年9月我县2023年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作开展以来，我们切实履职尽责，加强与税务部门配合协作，积极做好参保缴费各项工作，截止2022年12月20日，我县2023年城乡居民医保参保缴费479737人，参保率为96.95%。（九）齐头并进，统筹做好其他各项工作。一是持续加大医保政策宣传力度。利用组织开展的“走千家访万户”助医帮困送温暖活动和群众就医结算时机，有针对性地广泛开展医保政策宣传培训，不断提升群众的政策知晓率。二是扎实配合做好疫情防控工作。每日定期对办公场所进行环境消杀，要求所有工作人员上班佩戴口罩，扫码测温，积极配合做好全民核酸检测工作。三是积极做好高新区将集贤镇、九峰镇业务划转工作。按照市、县安排和要求，我们主动对接，加强沟通，在充分协商沟通和论证的基础上，双方签定备忘录，明确交接事项内容和时间节点，积极稳妥推进高新区将集贤镇、九峰镇划转周至县后医保相关业务交接工作。目前，系统数据迁移、各项业务交接工作已全部完成。二、取得的社会效益。一年来，通过全县上下的共同努力，我县城乡居民医保工作稳步推进，管理不断规范，取得了显著效果，具体表现在以下几个方面：一是通过全县上下的共同努力，截止2022年2月28日，全县2022年城乡居民医疗保险参保人数514181人（其中享受全额资助1259人），参保率97.01%，高于国家提出的参保率不低于95%的目标任务要求，圆满完成了2022年城乡居民医保筹资工作任务。二是按照国家医保信息平台建设接口标准和要求，及时安排和督导涉及的7家二级医疗机构、36家一级医疗机构、42家定点零售药店按照接口标准和要求，积极开展慢特病及门诊统筹直报业务，进一步满足参保群众就医需求。三是简化服务流程，严格落实医保经办服务政务事项清单。及时受理各项医保经办业务，优化经办流程，缩短办理时间，积极推行延时办理、容缺办理、网上办、掌上办等经办服务，严格落实“好差评”制度，强化经办行风建设，持续提升医保经办工作效率和服务水平。四是配合省、市统一安排部署，开展医保基金“回头看”专项检查，整治漠视群众利益、打击欺诈骗保工作。2022年，共处理定点医药机构159家，拒付（追回）违规资金121.65万元，其中定点医疗机构36家、113.41万元（通过智能审核拒付5.99万元，追回107.42万元）；定点零售药店123家、8.24万元（通过智能审核拒付5.43万元，追回2.81万元）；落实审计问题整改共追回医疗机构违规资金235.49万元。三、存在的问题。一是医保政策宣传还需加强。虽然采取多种形式广泛开展医保政策宣传培训，但是由于医保政策涉及面广、内容多、专业性强，致使部分参保群众对医保政策知晓率不高，对医保政策一知半解，还需采取多种行之有效、群众易于接受的方式进一步加大医保政策宣传力度，提升群众的政策掌握水平。二是经办人员力量亟待加强。目前，全县参保群众51万余人，定点医疗机构445家，定点零售药店182家，经办中心人员力量与服务人数、监管对象、基金监管任务相比失衡，有限的人员编制与量大面广的经办、监管任务之间矛盾突出。三是医保监管工作有待加强。定点医疗机构小病大治、过度诊疗、重复收费、超标准收费、超药品限制范围使用等违规问题在一定范围内依然存在，两定机构医保监管工作还有待进一步加强。四是门诊统筹业务运行不好。由于受门诊统筹政策、药品使用及新冠肺炎疫情防控等因素影响，导致村卫生室服务热情不高，不能很好地为群众提供医疗服务，门诊统筹资金使用率偏低。五是经办服务能力有待提升。镇、村医保服务站（室）办公场所、办公设施、网络专线及经办人员虽已到位，但是由于镇、村人员多为兼职人员且不固定，加之人员业务素质参差不齐，致使相当部分镇、村医保服务站（室）下放业务不能有效开展，经办服务能力还有待进一步提升。四、改进措施。（一）加强医保政策宣传力度。继续加大宣传力度，不断拓宽宣传渠道，丰富宣传手段，充分利用广播、电视等传统媒体和微信、微博、网站等新媒体，发挥基层医疗保障队伍作用，重点突出报销比例、门诊统筹、门诊慢特病等政策宣传，不断提高广大群众参保积极性和医保政策知晓度、满意度。 （二）不断提升经办服务水平。积极争取各级重视和支持，进一步充实和加强经办中心人员力量，不断提升经办中心服务能力。强化经办人员业务培训，提升群众办事体验，全力打造责任医保、智慧医保、公平医保、满意医保、阳光医保。五、下一步打算。（一）强化两定机构协议管理。进一步加强定点医药机构日常稽核工作，规范定点医药机构服务行为，严把医保基金支出审核关，确保医保基金合理使用、安全可控。（二）常态化做好新申请受理。常态化开展新申请定点医药机构和新增慢性病定点零售药店业务受理，每季度组织开展一次，严格按照评估验收标准进行审核把关，动态纳入定点范围。 （三）加强镇街经办机构建设。积极争取财政部门支持，由县财政买单，通过劳务派遣形式为镇街配备落实医保专职经办人员。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |