略阳县医疗保险经办中心
发布时间：
2023-05-09 11:33
| 单位名称 | 略阳县医疗保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 为医疗保险工作提供经办服务。城镇职工基本医疗保险（女工生育险）、城乡居民基本医疗保险（大病保险）、长期护理保险、医疗救助、异地就医等政策落实、业务经办、内审管理。县域内定点医药机构医保服务协议签订及日常管理。 | |
| 住所 | 陕西省汉中市略阳县兴州街道人力资源大厦 | |
| 法定代表人 | 肖建忠 | |
| 开办资金 | 42万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 略阳县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 8.99万元 | 41.05万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 24 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2022年度，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2022年，我单位严格执行《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》规定，按核准的业务范围开展活动，主要做了以下工作，现报告如下：一、2022年业务工作开展情况（一）城乡居民筹资及基金使用情况。2022年度城乡居民参保139742人，其中全额资助五保供养对象1855人，计生困难失独、伤残家庭337人，孤儿、事实无人抚养儿童38人参保。对农村低保A档对象2639人，每人资助160元，“三类人群”1422人每人资助150元。当年城乡居民基本医疗保险按照个人筹缴320元，各级财政配套580元的标准筹集基金。2022年度城乡居民医保个人缴费及各级财政配套收入合计12576.78万元。支出基金9975.58万元（包含拨付大病保险基金768.58万元）。其中，城乡居民住院报销18673人次，医疗总费用14466万元，基本医保报销7972万元，大病保险报销641万元。门诊统筹报销126570人次522万元；门诊慢特病认定7185人，报销22022人次497万元;门诊两病认定18388人，报销15276人次155万元;乙类特殊药品门诊备案113人，报销266人次61万元。（二）医疗救助工作情况。医疗救助累计救助5553人次，支出医疗救助资金736.69万元。其中：一站式救助5191人次603.66万元；医后救助362人次133.03万元。（三）职工（生育）医保工作情况。职工医保享受医保统筹基金待遇20492人次，医保基金支付4569.36万元（基本医疗保险基金支付3891.61万元，大额医疗保险基金支付677.75万元）；医保个人账户刷卡323438人次，医保个人账户基金支出3394.24万元。其中，办理特殊药品登记备案90人，报销特殊药品费用338人次92.36万元。门诊慢性病审核备案346人，复核门诊慢性病资格636人，结算门诊慢性病14708人次，统筹支付228.39万元。初审认定意外伤害住医参保患者101人。生育保险待遇享受143人次，生育基金共支付58.83万元；生育津贴享受40人次，生育津贴费用支付56.8万元。核销离休人员医疗费用53人次78.35万元。（四）长期护理保险工作情况。全县的3家定点护理服务机构已续签2022年度长护险服务协议，其中居家上门护理服务机构2家、养老护理机构1家。2022年根据政策的不断调整，针对去年评估结果为轻度、中度失能人员进行二次申请，提高待遇享受的覆盖率，目前我县待遇享受人员分布至天津、西安、宝鸡等城市。同时加大对定点护理机构及居家自主护理人员的不定期回访抽查，检查机构上门服务的护理质量及待遇享受人员的生存状态。对去年前置调查未通过的失能人员已全部电话告知汉中市城镇职工长期护理保险的最新政策，对于符合政策的人员要求尽快申报，对于不符合政策的人员已耐心解释到位。全县共申报长护险88人，对符合条件的74人进行上门评估，其中62人为重度失能，目前累计待遇享受62人。 二、取得的主要社会效益（一）稳定参保人群促医保制度可持续发展。一是积极与税务、民政、卫健、乡村振兴等部门沟通，及时获取行业部门认定的特殊群体准确数据，确保参保缴费基数底子清、信息准。二是继续落实划片联镇包抓责任，使得工作中的问题能迅速及时得到解决，全县上下联动，合力攻坚，基本实现应保尽保的预期目标，为城乡居民基本医保制度可持续运行奠定基础。（二）全面落实便民利民惠民政策。一是按照《汉中市异地就医医疗费用结算经办细则（试行）》的要求，做好异地就医结算各项工作，不但方便外地就医患者，又有效地减轻了参保群众垫资看病的压力。二是规范经办标准，提升服务水平。健全完善医保经办服务制度，落实首问负责制、一次性告知制、限时办结制、责任追究制等13项大厅管理制度，切实让参保群众在每一项业务办理、每一个问题解决中都能感受到略阳医保的优质化服务和温暖关怀。三是优化服务方式，提高服务质效。以三级医保经办体系为依托，全面推行县镇村三级“一体化”经办服务模式，落实联审联办，手工（零星）报销等事项“帮办代办”服务，真正打通了医保为民服务的“最后一公里”，实现群众办事“只进一扇门、服务一站式、最多跑一次”。（三）医保政策暖民心。一是严格落实了市域内“一站式”服务，实现了“一揽子政策保障、一张清单明白结算”的方便快捷服务模式。二是严格执行全市医保经办政务服务事项清单，实现“一张清单管到底”，全面提升医保经办管理服务效能。三是积极与医疗机构及镇办联系，督促未享受三重保障的人口及时到县医保大厅补报，参保群众的获得感进一步增强。（四）医保实时监管保民生。一是坚持与各定点医疗机构签订《汉中市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》，定期组织县域内定点医疗机构开展自查，对违反协议约定情况严格追究违约责任，保障参保群众利益，降低运行风险。二是坚持以信息平台为依托，将监管视角前置，在医保报销审核中，严把审核关，并严格按照《服务协议》管理规定对违规情况进行处罚。三是强化智能审核监管系统应用，采用“智能系统筛查+人工审核”相结合的审核模式，全面、全程和实时监控定点医疗机构的医疗服务行为。同时，通过问卷调查，电话回访、投诉举报奖励等形式，向全社会公开征集定点医疗机构违规违法问题线索，有效保障医保基金安全。三、存在问题及改进措施（一）存在问题。1.筹资标准连年上涨，筹资难度大。2.城乡居民医保政策报销调整较为频繁，影响参保积极性，降低了城乡居民的满意度。3.医保系统功能不完善，影响工作进展。（二）改进措施。1.强化政策宣传，依托三级医保经办体系，结合走千家访万户助医帮困活动，着力提升群众互助共济意识，稳定参保率。2.充分利用传统宣传模式，结合现代化媒介宣传，着力提升政策知晓准确度。3.根据我县医保系统运行实际与市医保信息科交流沟通，完善系统功能，提升群众满意度。四、下年工作打算（一）根据市级统筹要求，严格落实“一站式服务、一窗口办理、一单式结算”及时报销服务。同时，加强对镇村医保经办人员的培训指导及下放医保事项监管，确保“放得下、接得住、办得好”。（二）持续做好疫情防控工作。坚持将疫情防控期间医保经办服务便民措施常态化，确保医疗保障政策落实落细。（三）持续巩固拓展脱贫成果。坚持把巩固医保脱贫攻坚成果、防止因病致贫、因病返贫作为底线任务，强化动态监测，精准发力，精细管理。（四）持续做好基本医疗保险政策宣传工作，提升群众满意度。一是创新宣传方式，做好各类医保政策宣传工作，进一步拓展宣传覆盖面；二是精准发力，提升宣传时效，营造全员关注的浓厚氛围，全面提高医保影响力；三是完善宣传长效机制，不断使医保宣传工作走深走实，提升群众满意度。（五）持续提升服务质量。一是强化智能监管系统应用，及时掌握运行动态，有针对性的开展监管；二是强化协议执行力，注重引导医疗机构强化内控自律，健全完善自我约束长效机制；三是严格落实服务协议的违约责任，努力规范定点医疗机构的医保经办服务。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 被陕西省医疗保障局授予全省医疗保障系统首批优质服务示范窗口 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |