洛川县城乡居民医疗保险经办中心（农村合作医疗经办处）
发布时间：
2023-05-09 10:55
| 单位名称 | 洛川县城乡居民医疗保险经办中心（农村合作医疗经办处） | |
| 宗旨和业务范围 | 为医疗保险提供服务。保障城乡居民医疗保险﹙含离休人员医疗保障﹚参保登记，业务经办。医疗保险基金缴费基数核定、稽查；工伤保险业务经办；生育保险业务经办。 | |
| 住所 | 陕西省延安市洛川县府前街人民政府政务服务中心三楼307号 | |
| 法定代表人 | 史秀龙 | |
| 开办资金 | 27万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 洛川县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 8.14万元 | 4.21万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 30 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 本年度能遵守国家有关法律法规和《条例》及其《实施细则》，按照规定办理相关变更登记事项，依照宗旨和业务范围开展相关活动，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2022年在县委、县政府的正确领导下在医保局的指导和支持下，我中心全体干部职工以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持全心全意为人民服务的宗旨，切实提升医保经办服务能力，促进医保政策宣传普及，狠抓两定机构的协议管理，保证基金使用安全，实现全县医保经办工作高质量发展，现将全年工作总结如下：一、主要业务活动开展情况1、业务经办情况：去年底医保结算系统完成接入国家医保信息平台后，新系统上线运行，产生大量故障和问题，许多业务不能顺利办理，业务人员夜以继日加紧学习摸索，线上线下参加业务培训，多方式多渠道和上级业务部门沟通交流，随时随地向工程师请教，解决了各种疑难杂症问题，突破了影响业务办理瓶颈，办理了500余件因系统升级带来的一时无法办理积压件，实现了积压件办理清零的工作目标，全体工作人员为此付出艰辛的努力，加班加点投入了大量的精力。其中：后台办理县医院产生的积压件380余件，办理其它乡镇及民营医院积压件130余件；因税务系统升级造成单位职工参保业务反复，我们及时向市医保处申请退费重参，涉及240余个企事单位，业务工作人员加班加点按时完成任务，使我县医保经办工作得以顺利开展。2、协议管理情况：为进一步加强定点医药机构管理，确保基金安全，我中心加大了对定点医药机构的稽查力度。一是顺利完成了2021年定点医药机构年度考核，并组织对全县13家慢性病定点零售药店2021年工作情况进行了专项检查，取消了1家慢性病定点资格。在考核结果的基础上开展了2022年度定点医药机构年度服务协议签订工作，共签订服务协议124家，现场评估新申请定点医药机构16次，通过评估定点医药机构8家。二是加强民营医院及诊所的监督管理。编制了《洛川县民营医院业务监测报表》、《洛川县民营医院仪器设备及对应医疗服务项目一览表》、《洛川县诊所、门诊部开展医疗服务项目备案表》。我中心通过对医院上报的业务数据进行比对分析，及时将分析存在问题反馈医院整改，民营医院住院就诊人次占门诊就诊人次的比例由原来监测前的最高186%降低到了现在的20%左右，低标准收治住院病人情况明显减少。我中心组织人员对医院报送的仪器设备及对应医疗服务项目核对，通过查看仪器说明书、现场操作等方式规范医院开展的医疗服务项目收费标准，共计修正医疗服务项目70余项。诊所、门诊部共计备案558项并对其中自主定价的80项内容全部进行了公示。三是开展日常稽核及其他专项检查。对全县116家定点医药机构全覆盖检查1次，日常稽核6次，完成外伤核查63人次；共做出核查处理定点医药机构17家，追回违规资金共73362.83元，约谈医药机构相关负责人2人次。四是积极协调省市及医保系统工程师，在全市率先完成了定点医药机构医保结算对账工作。五是按照市、县安排《关于对照专项检查问题做好业务经办整改工作的通知》、《关于开展“假票据”专项检查工作的通知》及《民营医院及精神病医院医保基金专项治理抽查发现问题反馈的函》我们高度重视、针对检查提出的问题积极整改落实。对市局提出的业务经办问题8个方面已全部整改落实到位；在“假票据”专项检查工作中，我中心于2013年起就建立了大额票据回访制度，坚持对城乡居民住院票据超30000元以上，职工超15000元以上的发票，通过电话或邮件联系所住医院的方式核实住院费用的真实性，并按要求留存有回访资料。针对民营医院及精神病医院医保基金专项治理发现的问题我们召开专题会议对反馈的问题逐项逐条分析，通过现场查看、调取数据、翻阅资料，对医院上报的举证资料反复论证，并与省市相关专家多次沟通，确定违规项目及金额，截止目前共确定违规金额54250元，其余项目正在进一步核实中。3、其他工作情况：一是医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴方面，配合县局做好与乡村振兴、民政、残联、税务等部门的衔接工作，畅通集中缴费期外特殊人员参续保渠道，确保参保人员及时享受医疗保险待遇。负责收集了2022年特殊人员参保台账及视同参保佐证资料。二是直接结算和集采药品医保资金节余留工作，为确保定点医疗机构药品正常供应和货款及时结算，我中心配合药采中心实施了医保基金与医药企业直接结算工作，进一步完善了药品集中采购结算流程，提升了医保基金使用效率，保证了定点医疗机构药品的正常供应。同时，按照县局安排，开展了第二批、第三批、第四批国家集采药品医保资金结余留用测算、核定及考核工作。取得效益一是综合窗口改革，实现一窗受理，业务内部流转，一次性办结；二是精简办事程序10项，取消审批签字8项；三是除认真落实对两定机构的协议管理外，对医院部分指标实行月报表制，对所有民营医院的住院门诊比、住院总床日、满床天数比、床位使用率及各种医疗费用进行监测，对疑似数据进行分析，必要时上门稽核。存在问题1、人员配备不足，干部年龄老化，人员使用捉襟见肘。2、两定机构存量大，稽查力量薄弱，无车辆配备，极大束缚了外出检查稽核能力。3、系统运行不稳定、不通畅，堆积存量问题解决速度缓慢，影响部分业务办理。四、整改措施对于存在问题，我中心将积极对接主管局，努力解决人力、物力不足问题，加大对两定机构的监管力度，并督促上级部门加快网络问题的解决，确保业务办理畅通，群众满意度提升。五、下年计划1、继续做好各项保险的参保工作。2、持续做好定点医药机构监管工作。3、加强医疗保险基金管理。4、做好异地就医管理工作。5、不断提升医保经办服务。6、持续协调做好信息平台建设。7、持续不断做好医保宣传工作。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |