延安市宝塔区医疗保险经办处(宝塔区新型农村合作医疗经办处)
发布时间：
2023-05-05 09:10
| 单位名称 | 延安市宝塔区医疗保险经办处(宝塔区新型农村合作医疗经办处) | |
| 宗旨和业务范围 | 为宝塔区医疗保险提供管理和服务。负责宝塔区城镇职工、城乡居民医疗保险的参保扩面、基金支付、离退休人员医疗保障工作；负责工伤和生育保险的参保扩面和基金支付。 | |
| 住所 | 延安市宝塔区南桥水利大厦二楼 | |
| 法定代表人 | 刘亚利 | |
| 开办资金 | 65万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 延安市宝塔区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 8.09万元 | 11.67万元 | |
| 网上名称 | 延安市宝塔区医疗保险经办处.公益 | 从业人数 22 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2022年能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 本年度，在区医保局的正确领导下，主要开展了以下业务活动：一、业务开展情况1.城镇职工。共支付医保基金11663.31万元，涉及692041人次，其中：城镇职工转诊转院404人次，花费775.21万元，报销610.40万元（其中：大病补助报销58.83万元），报销比例79%；区、乡住院1473人次，花费586.68万元，报销462.24万元，报销比例79%；享受职工门诊大病及住院大病补助681人次，花费607.86万元，报销549.13万元，各项医疗费兑付率达到100%；个人账户669774人次，支付8961.27万元；生育报销323人次，住院花费29.18万元，报销22.76万元，比例78%，门诊花费50.80万元，报销43.56万元，生育津贴99.26万元；门诊慢性病4870人次，报销359.39万元。2.城乡居民。截11底，共支付医保基金6584.60万元，涉及20036人次，其中：医保报销转诊转院1719人次，花费3499.27万元，报销999.27万元；报销比例28.56%；区医院、乡镇卫生院住院12761人次，花费4165.73万元，报销2744.23万元，报销比例65.88%，享受城乡居民门诊大病补助5576人次，花费3476.74万元，报销1177.09万元，各项医疗费兑付率达到100%。3.离休干部。2022年离休干部去世人员5名，新增享受离休待遇1人（区人大高鹰）。截止目前，宝塔区享受离休待遇的干部共计58名，其中机关单位离休干部21名，事业单位离休人员14名，伤残军人22名，其他人员1名。在离休人员医疗费审核管理中，我处坚持规范就医程序，认真落实门诊电子处方制度，病情诊断与用药相一致和住院登记备案制度。在离休干部待遇支付过程中，严格按程序办事，按制度管事，杜绝小病大医，尽量避免滥用和浪费药物。上半年度，离休人员47人享受待遇，支付医疗费126.21万元。二、取得的社会效益。1.创新宣传方式，提高城乡居民参保广度，确保应报尽保。一是依托宝塔区医保三级经办服务体系，依托乡镇街道、村组社区的工作人员和各类宣传平台，第一时间向城乡居民宣传参保缴费政策，号召群众按时参保，及时享受医保待遇。二是利用延安医保公众号、宝塔融媒体、智慧宝塔、微信、短信等群众关注度高的新型媒介大力宣传参续保政策以及缴费方式，让群众坐在家中就能进行参保登记、缴费，极大的方便了参保人员。三是通过单位各科室的两定机构微信交流群、门诊大病微信交流、灵活就业人员微信交流群、城乡居民参保工作群等线上平台，扩大城乡居民参续保政策宣传面，提高城乡居民参保政策的知晓度。2..优化办事流程，提高医保工作效率和参保人员的满意度。一是新参保人员或无参保信息人员都可以通过“陕西医保”小程序进行参保登记，24小时后就可以通过“陕西税务”微信公众号、微信、支付宝等渠道缴费。截止12月12日，区税务局统计的2023年度城乡居民参保人数为292367人。二是灵活就业参续保工作。2022年度城镇职工基本医疗保险参保集中期，为避免参保人员长时间排队，我处实行“预约制”，参保人员将参保所需资料递交预约窗口处，预留缴费类别、电话等信息，次日通过陕西税务公众号或微信就可以缴费，参保人员不用去税务部门排队缴费，随时随地通过手机就可完成缴费。三是优化医保经办服务，不断完善我市异地就医备案管理制度，切实提升参保群众异地就医便捷度，除通过“国家异地就医备案”微信小程序、“国家医保服务平台APP”、“陕西医保APP”、医院转诊转院等方式办理异地就医备案外，从2022年8月10日起，我区参保人员临时外出就医时，可通过线上方式将异地定点医院住院证发送至宝塔区异地备案邮箱或持住院证复印件到医保大厅线下办理临时异地就医备案，出院时直接结算报销。四是推进支付方式改革，要求各科室都要积极参加省市医保局组织的DIP、结算、业务等培训会，全年累计参加线上培训20期，提高了工作人员对DIP的政策、业务系统操作等内容的熟练度，为进一步推进支付方式改革奠定基础。五是为切实方便广大参保群众和参保单位业务经办，宝塔区各服务窗口咨询电话已通过延安市医疗保障局官网进行公布，我处要求全体工作人员大力宣传，便于群众进行查看和使用。3.多措并举，拓宽服务渠道，提升医保服务水平。构建三级医保经办服务体系，乡镇、街道在国家医保局平台审核通过并在陕西省医疗保障信息平台建立账号19家。社区村组在国家医保局平台审核通过并在陕西省医疗保障信息平台建立账号364家。三级经办账号已全部完成。我处对19个乡镇街道的医保经办人进行了专项培训，受邀深入对南市街道下属各社区的经办人员进行培训，实地指导经办人员具体操作医保系统。目前，全区共计383个医保保障服务站（室）已开始受理业务，我处将已部分医保业务下沉到乡镇街道、村组社区受理，让群众在家门口就可以办理部分医保业务。加强行风建设，完善便民服务设施。一是新增了自主叫号机、评价器、轮椅、老花镜等便民服务设施，在在醒目位置张贴了设有值班领导电话公示牌、投诉和意见反馈渠道，如投诉意见箱、投诉电话、投诉信函邮寄地址等线上投诉渠道，还有投诉网址、投诉电子邮箱等线上渠道；二是在大厅内通过墙上展板、报刊架放置宣传折页等为群众提供医保政策、办事指南等，在医保大厅入口处制作了《医疗保障经办政务服务事项清单》展板。三是试行综合柜员制服务模式，设立了四个综合服务窗口，同时每天安排引导员，现场为来访人员提供现场医保政策咨询、办事流程等。开展“走千家访万户”活动，通过服务窗口面对面、深入群众、线上征求意见等多种形式，向宝塔区参保单位、企业、群众以及区属两定机构征求医保政策方面的意见和建议，共计走访参保企业40家，参保单位64家，两定机构348家，参保群众457人，其中289人为医保工作提出意见建议，经整理汇总共计35个，已解决16个，转药品配送中心1条，部分群众对医保政策的意见建议已整理汇总将向上级医保部门上报。已为群众解决发票丢失、跨年度费用报销、新生儿死亡费用等问题11件。巩固脱贫攻坚成果同乡村振兴工作，按照宝塔区巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接领导小组办公室要求，要求包扶干部不定期深入被帮扶人家中进行走访、慰问，年初都制定了帮扶计划，为被帮扶人赠送慰问品，免费为贫困户缴纳城乡居民医疗保险、售卖猪肉、苹果等。干部下沉社区零距离为民服务。一是每周三下沉社区一天，对下沉所在网格进行信息登记、安全检查、走访入户、上门宣传等，同时在疫苗接种集中期，维护接种排队秩序，预防疫情传播和扩散，积极主动参与到社区的发展建设中来，为社区更好更快发展建言献策，主动向辖区居民宣传最新医保政策，为群众解答医保政策，将医保政策送到群众家中。二是单位8名下沉干部主动参与全员核酸工作，协助市场沟社区开展维护秩、核酸扫码共计37次，为疫情防控工作奉献了一份力量。三是按照区疫情防控指挥部要求，我单位35名领导干部主动下沉到居住地社区.四是组织领导干部职工向宝塔区红十字会捐款44人9100元，助力疫情防控工作。4.加大医保基金监管力度，促进医保基金合理使用。两定机构协议签订和监管规范有序。一是截止目前共有155家医疗机构，192家零售药店签订了定点协议签订，其中：今年以来，经我处实地审核评估，新纳入医保定点的定点零售药店12家，定点医疗机构10家。二是严厉打击欺诈骗保行为，强化日常监管。通过日常检查，对违反定点协议的医药机构约谈法人18家。其中：延安市宝塔区红凯力大药房有限公司因违规刷卡、驻点药师不在岗、摆放支付范围物品，给予该定点零售药店暂停医保刷卡2个月，约谈药店法定代表人，追回违规费用2750元外，并扣除违约金5500元的处理决定。三是按照市医保局《关于在全市开展定点医药机构协议管理清查工作的通知》要求，我处10月份开展了一次专项稽核，组建四组考核组，对347家区属定点医药机构进行专项稽核，全面清查定点医药机构业务开展、协议履行、社会评价等情况，促进定点医药机构规范运行。开展医保培训活动，已组织定点村卫生室和社区卫生服务站的43人，对门诊统筹政策、医保刷卡注意事项、基金监管、对账审核等内容进行培训，以反面典型、举例说明等形式，为医疗机构负责人生动讲解了各类医保政策，有效提高了医疗机构服务水平，三、存在的问题1.报销方式改变，群众反响大。门诊大病报销方式致使患者经济负担较重，严重影响就医购药。2.医疗机构宣传欠佳。定点医疗机构政策宣传力度不够，特别是新的医保政策、新生儿参保缴费政策等宣传不到位。3.服务能力有待提高。服务窗口工作人员综合业务能力有待进一步提升。四、整改措施1.进一步加大宣传力度，扩大政策宣传面。依托医保三级经办服务体系，及时将最新医保政策送到乡镇街道经办人员手中，让村组社区经办人员第一时间将政策向参保群众进行宣传，让群众更近更快了解想了解的医保政策，及时享受应有的医保待遇。2.进一步加强业务培训，提高医保人员工作能力。要求各科室科长牵头不定期开展科室内部医保政策培训，让每个工作人员都知晓政策、掌握政策、落实政策，用一个标准服务好每一位来访群众。3.进一步强化基金监管，维护医保基金安全。要求医药稽核科善于发现问题，有针对性的制定全年稽核计划，在日常监督检查中，主动聆听群众意见建议，严格规范定点医药机构。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |