宜川县医疗保险经办处
发布时间：
2023-04-24 15:58
| 单位名称 | 宜川县医疗保险经办处 | |
| 宗旨和业务范围 | 为医疗保险提供管理和服务。医疗保险、离休人员医疗保障参保登记、扩面、证书发放管理；医疗保险基金缴费基数核定、稽查；医疗保险基金、离退休人员保障资金征缴、运营、结算支付；定点药店确定、监督管理；就诊就医、转诊转院管理审批。 | |
| 住所 | 宜川县人力资源市场2楼 | |
| 法定代表人 | 王战强 | |
| 开办资金 | 64.22万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 宜川县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 9万元 | 7万元 | |
| 网上名称 | 宜川县医疗保险经办处.公益 | 从业人数 20 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2022年。能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2022年，在县委、县政府和县医保局的正确领导下，在市局、市处的指导下，全面贯彻落实省、市医疗保障工作会议精神，始终坚持全心全意为人民服务的宗旨思想，以保基金安全、保基本医疗、保健康可持续、优服务高效能为目标，全力促进我县医疗保障事业健康稳健发展。现将2022年工作总结如下：一、具体开展业务活动情况截止12月底，全县医疗保险参保107670人，其中城镇职工参保10098人，城乡居民参保97572人，完成全年参保任务96.06%。基金支出情况:截止12月底，医疗保险待遇支付次7988.77万元。其中镇职医疗保险待遇支付3794.79万元，居民医疗保险待遇支付4193.98万元。医疗救助:全年医疗救助累计报销2709人次，累计报销250.09万元。其中住院1950人221.09万元，门诊759人29万元。大病保险:大病保险累计报销1281人次，累计报销357.11万元；其中贫困人口累计报销331人次，累计报销73.54万元。“两病”管理：2022年“两病”认定409人，其中糖尿病患者38人，高血压患者319人，同时患有两病52人；享受待遇130人，总费用15537.46元，基本医保支付7125.96元。慢特病管理：2022年享受城镇职工医疗保险门诊特殊疾病542人，享受城乡居民医疗保险门诊慢特病920人，享受门诊大病876人次，特药85人次。离退休干部：全年离退休干部累计报销43人次，累计报销37.24万元。在打击欺诈骗保方面，我单位充分认识“打击欺诈骗保维护基金安全”专项行动的重大意义，并结合市医保局、县医保局集中宣传活动要求，认真组织，精心实施，通过在小广场悬挂横幅，县域内16家定点医疗机构和42家定点零售药店门头电子屏滚动播放“打击欺诈骗保行为维护医保基金安全”的宣传标语，实现了全县自上而下广泛参与的宣传活动总动员。活动现场，发放宣传资料4000余份，现场解答疑问100余人次。打击欺诈骗保的集中宣传活动从多角度、全方位开展，大幅度提升了广大群众对打击欺诈骗保的关注度、参与度和支持度，确保医保基金安全。截止12月底已累计追缴违规基金30.85万元，使定点医药机构医保服务行为得到逐步规范，让基金更安全，让群众更“安心”。1、异地就医备案我单位政府服务大厅医保窗口大力推行“不见面”服务方式，大力宣传推广医保电子凭证、医保服务平台便民小程序运用，设置职工医保、居民医保异地就医备案等医保咨询热线，宣传引导群众通过“网上办”“电话办”等“不见面”方式远程办理医保业务，不断提升服务效率，使办事群众的满意度显著提升。2、定点医药机构稽核今年共签订协议61家，其中定点医院16家、定点村卫生室2家、定点诊所2家、定点零售药店41家。一是不定期的召开定点医药机构管理工作会议，及时传达并学习延安市关于定点医疗机构、定点零售药店的相关政策。二是对定点医药机构实行“考核制”。采取日常考核和定期考核相结合，定期深入定点医药机构检查相关规定执行情况，及时纠正违规行为，限期整改问题。三是对定点医院实行基金支付总额控制和人均总医疗费用定额管理的基础上，通过对挂床住院、押金收取、不合理检查、不合理用药、不合理诊疗等违规行为进行稽核治理。四是对定点零售药店通过定期与不定期，明查与暗访的形式重点检查定点零售药店的进销存台账、非刷卡物品的摆放和销售、参保人员社保卡留存现象、为参保人员套取现金、标签价格和刷卡价格不一致现象等违法违规行为进行稽核治理。为提升经办人员素质，规范报销流程，提升业务经办服务能力，今年我经办中心通过“集体+自主”、线上线下相结合等方式进行多角度、全方位地深入学习。截止12月底，累计线上培训16次，线下分享交流3次；学习相关文件10个。3、优化经办大厅业务服务一是深入推进医疗保险领域“放管服”改革，进一步精简所需资料，简化办事流程，缩短办事时限，提高办事效率。二是严格审核结算、转账等经办环节，切实做好“一站式”服务工作。三是设立综合业务窗口2个、大病保险1个；国家医保服务平台APP下载流程图2个；意见箱1个；设立“1米线”。四是疫情防控期间，推行“不见面办”“掌上办”“网上办”，有效的控制了疫情传播风险，切实保障广大办事群众和工作人员的健康安全，使医保经办窗口服务更贴心、更暖心。二、社会经济效益1.通过构建覆盖离休老干部、城乡居民人员医疗补助、城乡建档立卡贫困户人员、城镇低保人员、农村低保人员、残疾人员的医疗补助、孤儿的医疗补助、特困供养人员、补充人员的医疗补助项目，使参与该项目人员能够按方案获得医疗服务，减轻家庭医疗支出压力，促进社会和谐。2.为保证医保各项工作快速推进，宜川县医保办工作人员深入街道、社区向基层工作人员和居民宣讲参保办法、就医办法和医保待遇等。散发宣传单和知识手册，并通过电视媒体、宣传标语、墙报等多种形式进行宣传。使城镇居民基本医疗保险参保工作，做到家喻户晓，人人皆知。通过这些措施的落实，增强了全体职工的责任感和紧迫感。有力的推动了各项工作，单位形象和职工精神面貌有了较大改变。三、存在问题(一)城乡居民参保积极性不高。居民自觉参保意识不强，风险意识差，加上参保费用近几年不断提高，部分居民不理解，缴费积极性不高，今年参保比去年略有下降。（二）医保基金监管难度大。基金监管专业技术力量不足，监管手段太单一，需要相关部门联动和动员社会力量参与。四、整改措施(一)加大宣传力度。充分利用乡镇村三级网络联动宣传，增强居民群众知晓率，消除居民群众心中疑惑和顾虑，让更多的群众享受到医保惠民的政策。（二）加强基金监管。采取专项稽核和日常稽核相结合的方式，规范医疗机构服务行为并要求各定点医疗机构加大自查力度，规范医保服务行为，切实降低医疗费用，切实节约医保基金。五、下一步打算进行总结（一）经办机构规范化建设待提升。着力规范窗口建设，提高医保经办水平，简化程序、优化服务流程，确保各个环节衔接顺畅，为参保人员提供优质、高效、便捷的医保服务。进一步健全内控制度，严格执行基金财务会计制度，确保基金安全。（二）打击欺诈骗保整体能力待加强。存在人少面广，特别是专业人员更少，建设加强培训。智能审核数据抓取方面更少。（三）全省检查反馈问题全面整改落实。以检查为契机，深入查摆问题，推动问题整改，实现医保监管和医保服务全方位提升。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |