延安市医疗保险经办处
发布时间：
2023-04-17 10:20
| 单位名称 | 延安市医疗保险经办处 | |
| 宗旨和业务范围 | 为医疗保险提供管理和服务。本级医疗保险、离休人员医疗保障参保登记、扩面、证书发放管理；医疗保险基金缴费基数核定、稽查；医疗保险基金、离退休人员保障资金征缴、运营、结算支付；定点药店确定、监督管理；就诊就医、转诊转院管理审批；指导县区业务工作。 | |
| 住所 | 延安市新区为民服务中心7号楼 | |
| 法定代表人 | 马增原 | |
| 开办资金 | 1190万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 延安市医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 84.17万元 | 66.3万元 | |
| 网上名称 | 延安市医疗保险经办处.公益 | 从业人数 32 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 本年度，能遵守国家有关法律法规和《条例》及其《实施细则》，按照规定办理变更登记事项，依照宗旨和业务范围开展相关活动，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2022年，延安市医疗保险经办处在市医保局的坚强领导下，在省医保中心的精心指导下，坚持“以人民为中心”，坚持“三分政策、七分经办”工作理念，以为群众提供优质、高效、便捷的服务为目标，以提升经办服务规范化管理为抓手，认真落实各项医保政策和工作要求，进一步提升了群众对经办工作的满意度。现将2022年工作总结汇报如下：一、工作完成情况:（一）加强服务效能建设，提升群众办事体验。1.全面实施综合柜员制，提升办事效率。一是整合各窗口业务，实施综合柜员制，实现“一窗受理、一站服务、一次办结”的医保经办集成式服务新格局，减少群众反复排队等待时间，提高了办事效率。二是充分发挥服务窗口联系群众的纽带作用，设置《服务大厅特殊事项登记表》。2.整治服务大厅环境，营造舒适服务氛围。3.加强服务体系建设，延伸经办服务链条。目前乡镇（街道）医疗保障服务站可办理9项经办服务事项、村（社区）医疗保障服务室可代办6项服务事项，基本实现小事不出村、大事不出镇，群众医保业务就近能办、少跑快办、多点可办。4.创建优质服务窗口，提升医保经办水平。（二）优化经办工作流程，提升医保服务品质。1.进一步优化参续保流程。积极指导督促县（市、区）做好城乡居民参续保工作，2022年，全市医疗保险共参保2156074人，其中职工参保368589人、城乡居民参保1787485人，参保率达95.01%，建档立卡脱贫人口和“三类”监测人员参保率达到100%。2.全面优化落实政务服务事项清单。全面落实29项《陕西省医疗保障经办政务服务事项清单》。3.进一步优化经办服务流程。一是异地就医更便捷。二是费用结算更及时。三是业务受理更高效。（三）严管定点医药机构，维护医保基金安全。2022年，全市共确定定点医药机构1752个，其中定点医疗机构839个、定点零售药店913个。全市共确定慢性病定点药店311家、慢性病定点医院18家，门诊大病定点药店21家、定点医院16家。1.严格开展年度考核，规范定点医药机构服务行为。对市本级定点医药机构（19家定点医院，85家定点医务所（室）、社区卫生服务室、村卫生室，163家定点零售药店）2021年度医保政策落实情况及医保服务协议履行情况进行了考核评估。2.加强日常稽核和专项稽核，确保医保基金合理支出。对15家民营医院及精神病医院进行专项治理，追回违规支付医保基金23.8万元；开展参保人员血液透析情况专项核查，进一步规范了血透治疗记录、透析设备使用记录不完善行为；对冒用死亡人员参保信息骗取医保基金违法违规问题进行核查，全年共核查定点医院20家，诊所（医务室）97家，定点药店176家；对131家定点医药机构临时码使用情况进行核查，组织第一批19家定点医疗机构开展自查自纠，追回违规支付基金35.78万元，对市本级310家定点医药机构履行医保协议、执行费用结算项目和标准情况开展全覆盖检查，确保医保监管不留死角，有效规范了基金使用行为。（四）加强基金日常管理，确保医保基金安全规范运行。1.严格执行基金分户管理制度。按医保政策规定划定各项基金支付范围，实行各项基金分别记账、分别管理，分别核算、专款专用，互相不挤占、不挪用、不截留，保证了基金安全。2.严格执行各项财务制度。每月月末及时与开户行对账，检查各项存款与银行对账单是否一致，及时审核原始凭证，填制记账凭证。3.严格落实内控制度。完善内控制度，合理设置岗位，明确工作职责。4.科学编制基金财务分析报告。截止2022年底，全市职工医保基金收入244806万元，支出200779万元，累计结余397319万元；城乡居民医保基金收入121395万元，支出152474万元，累计结余85709万元。（五）强化政治统领，推进党建业务“相融共进”。1.压实主体责任。制定《市医保经办处2022年党建工作要点》，明确全年党建工作任务。2.提高政治素养。制定了具体的落实措施和学习计划，通过集中学习与个人自学、研读原文与组织研讨、专题辅导与讨论交流、线下与线上相结合，与“三会一课”、主题党日等组织生活结合起来。3.严肃组织生活。组织全体党员、科室负责人参加“赓续红色血脉，践行医保使命”庆七一主题党日活动；组织参加税务、社保、合作金融机构联合开展的“红石榴、陕先锋”支部品牌创建活动。4.加强作风建设。按照市委《关于开展作风建设专项行动的实施方案》和市医保局开展市直医保系统干部职工作风整顿要求，深入推进行风建设，对标行风建设12项要求逐项完善提高，做好国家局、省局行风检查准备工作；推行医保政务服务“好差评”，主动引导办事群众按照“自愿自主”原则对服务事项进行评价，推进现场服务“一次一评”，广泛接受群众监督。5.提升业务能力。累计举办各类培训班20余期，通过讲解相关政策要求、分析典型案例、现场互动交流、轮岗实操等方式，全面提高经办人员综合业务水平。二、存在的问题：（一）医保信息系统不完善。目前新平台处于运行初期，因医保政策各地不一致，本地化需求不能及时得到解决，政策落实不能完全达到群众预期。信息系统操作权限仅设置到县一级，县级以下医保经办服务机构无法单独授权，系统操作存在安全隐患。我市仅安排1名驻场工程师，有大量后台查询及问题需要处理，远远不能满足日常维护工作需求。（二）医保经办机构专业人员短缺。市县两级医保经办机构医学、药学、网络等专业人员短缺，制约规范化服务管理水平的进一步提升。综合柜员制对工作人员的专业素质和职业素养要求更高，但目前窗口工作人员多数为非医学、药学专业，在费用审核结算时，工作效率较低、出错率较高，影响了综合窗口的整体效能。（三）医保经办业务经费紧张。经办机构业务经费紧张，特别是县（市、区）一级仅能勉强维持日常工作开支，经办服务标准化建设中要求的设备配备、服装统一等难以保障。三、2023年工作计划：（一）全面做好医疗保险参保工作。全力做好职工参保与税务统征模式的有效衔接，做好城乡居民资助参保人员、退役军人、灵活就业人员等特殊人群的参续保工作。（二）积极推进异地就医工作。扎实做好异地就医备案工作，进一步提升异地备案效率，提高异地就医结算率。（三）贯彻落实各项医保改革措施。落实全省门诊慢特病相关政策规定，配合做好政策宣传、待遇认定、费用结算等工作。配合市局做好DIP支付方式改革，确保按期进入DIP改革实际付费。按照职工基本医疗保险门诊共济保障机制相关政策，制定并优化职工医保普通门诊统筹就医流程。（四）加强定点医药机构管理。完善定点医药机构协议，规范协议签订流程。配合市局制定医疗资源医保规划并组织实施。进一步完善绩效考核办法和考核指标，加强定点医药机构日常稽查和专项检查。（五）加强和规范基金运行管理。加强基金预决算管理，保障医疗保险制度可持续健康发展。（六）持续优化经办服务流程。进一步简化定点医药机构对账结算流程，优化审核签字环节，加快基金支付进度，杜绝出现“积压件”。（七）不断提升医保经办服务水平。持续推进行风建设，严格落实“好差评”、日常考勤、季度考核、投诉处理等制度。（八）持续做好医保宣传工作。持续做好医疗保障政策、经办流程宣传工作，进一步提高群众政策知晓率。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
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