宁强县医疗保险业务经办中心
发布时间：
2023-04-13 09:03
| 单位名称 | 宁强县医疗保险业务经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 宗旨：为医疗保险提供服务保障。业务范围：负责全县城乡居民和城镇职工基本医疗保险、大病保险、医疗救助、补充医疗保险、生育保险、长期护理保险、异地就医等医保业务经办、费用审核、协议管理、稽查稽核、业务咨询、信息统计等工作。 | |
| 住所 | 宁强县羌州南路 | |
| 法定代表人 | 苏兴平 | |
| 开办资金 | 45万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 宁强县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 45万元 | 45万元 | |
| 网上名称 | 宁强县医疗保险业务经办中心.公益 | 从业人数 19 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2022年度，我单位严格执行《事业单位登记管理暂行条例》及其实施细则规定，按照宗旨和业务范围开展工作，无违反《条例》和实施细则的情况。2022年7月20日，变更法定代表人、单位名称、宗旨和业务范围等变更事项1次。 | |
| 开展业务活动情况 | 一、业务活动开展情况。（一）参保扩面工作有序推进。全面落实医疗保障政策规定，深入实施全民参保计划，不断扩大参保覆盖面，保障能力进一步提高。2022年，全县共参加医疗保险279549人，其中职工医保参保单位362家，累计参保14750人（新增475人）。参保缴费工作正在有序推进。（二）待遇审核支付情况良好。经办中心始终坚持把规范管理、强化监管、确保支付作为经办工作重点来抓，各项医保待遇及时审核划转，使有限的医保基金发挥最大的效益。截止11月，城乡居民医疗保险审核266361人次，发生医疗总费用29110.96万元，三重保障报销18050.99万元，其中：基本医保报销15925.61万元，大病保险报销1191.31万元，医疗救助报销934.07万元；城镇职工医疗保险审核190978人次，发生医疗总费用5116.50万元，其中：基本医保报销1821.57万元，大额统筹报销310.2万元，个人账户支出2099.60万元；生育保险审核156人次，发生医疗总费用69.40万元，基金报销49.75万元；医后门诊医疗救助5946人次，救助39.18万元，住院救助591人次，救助416.81万元。各项医保基金均实现“以收定支，略有结余”良性循环的目标。（三）医保基金风险管控进一步加强。召开了全县定点零售药店、诊所专项治理推进会议，制定了《开展定点零售药店、诊所专项治理实施方案》，全年累计检查县域内定点零售药店46家，检查率达到全覆盖。配合县医保局追缴医保基金本金148440.98元。7月自机构改革以来，截止11月底，智能监控审核发现处理疑似违规问题线索120条，违规扣款金额6771.15元，其中：超范围收费22人次1095元；超范围用药47人次3069.21元；诊疗项目超时限51人次2606.94元。（四）稳步推进长期护理保险试点工作。积极与县财政、民政、卫计等部门联系沟通，加强对康达医养中心和县中心敬老院服务机构协议监管，形成工作合力，广泛开展政策宣传，扎实推进长期护理保险制度落实。全年受理申请73人，已评估61人，已享受待遇保障50人（其中：11人在康达医养中心接受护理服务，16人选择结合护理，9人选择居家护理,4人选择上门护理,10人去世），待遇结算费用22万元。（五）异地就医工作运行良好。为解决参保人员往返跑腿路途远、自行垫支压力大等问题，简化流程，精简程序，不断优化医保政府服务，参保人员通过经办窗口、电话、QQ、手机APP等多种形式办理异地就医备案结算，实现参保人员省内、跨省住院医疗费用实时结算。全年异地就医审批备案2277人次，本县异地实时结算1634人次，医疗总费用3962.93万元，基本医保基金支出1700.94万元，大病保险支出450.24万元，医疗救助支出239.25万元；异地就医零星报销1657人次，基本医保基金支出715.34万元，大病保险支出153.29万元，医疗救助支出31.26万元。2家定点医疗机构住院结算异地参保来宁就医5192人次，医疗总费用170.03万元，医保基金支付131.11万元。（六）服务经办能力进一步加强。制定了《宁强县医疗保障经办管理服务规范提升专项行动工作方案》，明确了责任领导、股室。按照国家医疗保障经办大厅设置规范，经办窗口工作人员实行统一着装，挂牌上岗，文明用语，设置配备自助查询终端、自动取号机、桌椅和便民服务箱等便民设施，指引办事群众快速高效办理查询业务。抽调业务骨干力量充实到医保经办窗口，落实“综合柜员制”工作要求，经办窗口股室每周组织开展一次政策、业务学习，不定期组织开展业务能力测试，达到一个窗口经办所有医保政务服务事项。全年特殊药品审批299人次，其中：城乡居民医保审批254人次，城镇职工医保审批45人次；审批慢性病34732人次，其中城乡居民慢性病审批34676人次，城镇职工慢性病审批56人次；审批“两病”17428人次；职工医保外伤审批67人次。实行多种服务评价渠道，一是安装五星服务评价器，主动引导服务对象进行实时评价，设置意见箱和意见簿，建立投诉机制，通过监督检查日常工作情况进行内部评价。二是积极推行“好差评”制度，制定《好差评制度》及《好差评考核实施细则》，从医保经办机构的服务事项管理、办事流程、服务规范、服务质量、监督管理，医保信息平台的便捷性、完善性，医保业务经办工作人员的工作纪律、业务水平、仪容仪表、服务礼仪、卫生环境等方面全方位进行评价。全年办件4500件，评价1575件，评价率达100%，满意率99.25%，无差评办件数，无差评评价。（七）顺利完成经办机构体制改革工作。为理顺机构体制建设，完善管理体制，提高工作效率，根据局党组安排，完成医保经办机构改革，理顺业务职责，划分科室职能，优化窗口布局，对干部职工进行了统一调配，使得人员配备更加合理，进一步规范了股室管理，明确了股室及人员目标任务责任，将任务到股室，责任到人头。二、取得的社会效益和经济效益。全县共参加医疗保险279549人，其中职工医保参保单位362家，累计参保14750人（新增475人）。城乡居民医疗保险审核266361人次，发生医疗总费用29110.96万元，三重保障报销18050.99万元，其中：基本医保报销15925.61万元，大病保险报销1191.31万元，医疗救助报销934.07万元；城镇职工医疗保险审核190978人次，发生医疗总费用5116.50万元，其中：基本医保报销1821.57万元，大额统筹报销310.2万元，个人账户支出2099.60万元；生育保险审核156人次，发生医疗总费用69.40万元，基金报销49.75万元；医后门诊医疗救助5946人次，救助39.18万元，住院救助591人次，救助416.81万元。全年异地就医审批备案2277人次，本县异地实时结算1634人次，医疗总费用3962.93万元，基本医保基金支出1700.94万元，大病保险支出450.24万元，医疗救助支出239.25万元；异地就医零星报销1657人次，基本医保基金支出715.34万元，大病保险支出153.29万元，医疗救助支出31.26万元。2家定点医疗机构住院结算异地参保来宁就医5192人次，医疗总费用170.03万元，医保基金支付131.11万元。三、存在的问题和改进措施。（一）存在的问题：一是参保群体结构失衡,基层医疗机构服务能力低,居民对医疗保险待遇满意度偏低,政府宣传不到位等问题；二是统筹基金支出的增长率高于收入增长率,单病种付费所占比例过小,在医疗费用中药品费用所占比重过高；三是“医,患,保”三方责、权、利的关系有某些缺失与不足。（二）改进措施：一是为促进国家基本药物制度在基层医疗机构的实施提供政策建议方法，通过对基本药物制度基层试点情况的分析,提出完善国家基本药物制度；二是从定点医疗机构的准入,促使定点医疗机构落实医保政策,加强对定点医疗机构的监管。四、下一步的工作打算。1.巩固全民医保成果，完善医保制度体系建设，切实提升医疗保障制度运行质量。2.持续推进全民参保登记计划，加强与税务部门的数据共享、业务对接，加大政策宣传力度，全力推进2023年度城乡居民医保参保缴费圆满完成。3.健全基金监管体系，强化服务协议管理，抓好“两定”医药机构监管，进一步加强打击欺诈骗保工作力度，始终保持基金监管高压态势。4.结合医保基金预算管理，按省市统一部署稳妥推进总额控制下的医保支付方式改革，引导医疗机构提高医疗服务质量，全县医疗资源布局更加合理，维护参保人员合法权益，保障医保制度可持续发展。5.进一步规范异地就医结算服务，持续扩大定点医疗机构范围，优化简化网上备案程序，强化部门联动，推进数据共享，逐步推进基本医保、大病保险及城乡医疗救助等异地就医住院费用“一站式”结算，一次性办结。6.加强对基层医保经办人员的业务经办培训，多渠道加强医保政策宣传，让医保政策不折不扣的落到实处。7.持续优化公共服务，提升医保优质服务能力，全面提升医保公共服务效能，以标准化建设推进医保行风建设。8.扎实开展医保服务能力专项提升、行风建设、作风建设等专项行动，深化“放管服”，不断加强医保队伍建设、经办能力建设和政风行风建设，提升医保管理服务效能，推动我县医疗保障工作再上新台阶。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |