西安市高陵区医疗保障信息监测中心
发布时间：
2023-04-11 11:23
| 单位名称 | 西安市高陵区医疗保障信息监测中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 负责全区医疗保障信息监测工作。负责制定医疗保障信息工作制度和年度计划并组织实施；负责区管医保定点医药机构日常事务性管理；负责做好辖区药品和医疗服务信息监测和日常管理；负责辖区医疗保障基金稽核的信息保障工作；协助做好医疗保障违法、违规案件的相关辅助性工作。 | |
| 住所 | 西安市高陵区文卫路132号 | |
| 法定代表人 | 王鑫 | |
| 开办资金 | 63.18万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 西安市高陵区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 63.29万元 | 52.78万元 | |
| 网上名称 | 西安市高陵区医疗保障信息监测中心.公益 | 从业人数 35 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2022年，我单位能严格遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照相关文件及时变更登记单位名称、宗旨和业务范围、法定代表人、开办资金及举办单位，无违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 一、各项业务工作开展情况（一）医保监管宣传工作2022年4月，制定下发了《高陵区“织密基金监管网共筑医保防护线”集中宣传月活动方案》，采取电视播放宣传片、电子屏滚动播放宣传标语、悬挂横幅、张贴宣传海报、设置集中宣传点、发放宣传资料、面对面宣讲等形式在全区范围内进行广泛宣传，活动共计宣传及培训7000余人次，张贴海报2000余张,发放宣传折页4000余份。（二）打击欺诈骗保专项治理工作结合集中宣传月活动，成立专项检查组，聚焦医疗保障领域的违法违规和欺诈骗保行为，采取不定时、不打招呼、现场检查、实地走访、电话回访、上网调查、病历审核等方式，对全区定点医药机构进行监督检查。一是坚持监督检查全覆盖。截至目前，全区共有定点医药机构362家，其中定点医疗机构162家，定点零售药店200家。已全覆盖检查定点医药机构共362家，覆盖率100%。二是积极创新监管方式。引入第三方技术公司，通过大数据筛查分析、专家审核住院病历等方式对我区定点医药机构进行监督检查，目前，已按照合同要求完成对我区8家定点医药机构的检查。三是开展执法检查工作。2022年“双随机、一公开”监督检查共检查定点医药机构14家，其中定点医疗机构4家，定点零售药店10家，处理定点医药机构3家，共追回医保基金8250元，罚款6925元。四是开展打击诈骗医保基金专项检查。采取现场检查、实地走访、电话回访、病历审核、邀请第三方监督机构等方式，对全区定点医药机构进行专项检查。全年，查处违规违约定点医药机构59家，其中行政处罚3家、约谈59家、责令改正59家，通报批评59家、限期整改59家、暂停协议6家、拒付（追回）资金55家，共追回医保基金287.46万元，医保服务环境得到持续净化。（三）推进我区医保信息化建设牵头成立我区医疗保障信息平台建设工作专班，配备专职的信息化建设工作人员，建立全区医药机构信息工作推进群，加快我区医保信息化建设步伐，依据省、市、区医保局总体规划，结合我区各层次需求，完善本区医保信息化服务机制。推进医保系统改造，开展我区国家医保信息业务标准编码工作，现已维护区医保单位3家、医保定点医疗机构162家、医保定点药店200家，区内信息业务编码维护工作已100%完成，并组建了动态维护团队，建立动态维护机制。（四）建立标准化网络管理服务体系完善全区医保系统网络改造，优化全区医疗保障领域的网络管理等工作，做好区定点医药机构网络连接及端口开通对接工作。现区内定点医药机构医保网络已全部连接，医保端口已全部开通。我区三级经办网络铺设，医保局本级及经办4家、街办7家、社区29家、村医保网络接入改造86家，共126家已全面铺设完成。（五）完善经办便民服务制度推动我区医保经办及“两类机构”标准化信息化改革，建立稳健便捷的运行服务机制。全面优化经办服务流程，定点医药机构全面支持医保电子凭证全流程应用等医保服务，为实现远程办工打好基础，实现市域内“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。（六）开展“走千家访万户”助医帮困活动中心认真落实区医疗保障局关于“走千家访万户”助医帮困活动要求，召开了专题会议进行安排部署，并由中心主要领导带头，与其他干部职工组成包抓工作组，分别包抓鹿苑、耿镇、张卜、泾渭4个街道，扎实推进“走千家访万户”活动。一是通过实地逐一走访，详细询问困难群众的参保、就医费用及享受医保待遇情况等，收集群众在医保方便存在的困难和建议，并面对面宣传医保政策，提高群众知晓率。二是通过走访定点医药机构，详细了解医药机构在执行医保政策中遇到的问题及困难等。在开展走访工作的同时，认真梳理发现的各类困难，能够立即协调解决，现场联系协调落实解决办法，真正做到事事有回音、件件有结果，切实解决了群众和定点医药机构存在的实际困难。二、取得的社会经济效益（一）医保监管宣传工作2022年4月，制定下发了《高陵区“织密基金监管网共筑医保防护线”集中宣传月活动方案》，采取电视播放宣传片、电子屏滚动播放宣传标语、悬挂横幅、张贴宣传海报、设置集中宣传点、发放宣传资料、面对面宣讲等形式在全区范围内进行广泛宣传，活动共计宣传及培训7000余人次，张贴海报2000余张,发放宣传折页4000余份。（二）打击欺诈骗保专项治理工作全区共有定点医药机构362家，其中定点医疗机构162家，定点零售药店200家。已全覆盖检查定点医药机构共362家，覆盖率100%。2023年“双随机、一公开”监督检查共检查定点医药机构14家，其中定点医疗机构4家，定点零售药店10家，处理定点医药机构3家，共追回医保基金8250元，罚款6925元。开展打击诈骗医保基金专项检查。采取现场检查、实地走访、电话回访、病历审核、邀请第三方监督机构等方式，对全区定点医药机构进行专项检查。全年，查处违规违约定点医药机构59家，其中行政处罚3家、约谈59家、责令改正59家，通报批评59家、限期整改59家、暂停协议6家、拒付（追回）资金55家，共追回医保基金287.46万元，医保服务环境得到持续净化。三、存在问题及整改措施（一）存在问题2022年虽然在对定点医药机构专项治理工作中取得了一定的成效，但监管工作中仍存在以下问题：一是医保基金监管宣传力度不够，参保群众对医保违规违法行为知晓率不够高，主动举报意识不强。二是稽核人员业务能力仍需加强，医保基金监管涉及医学、信息、财务、法律等，知识面广、专业性强，稽核人员专业知识欠缺，发现问题的能力还不够高。（二）整改措施一是进一步强化医保基金监管宣传力度，结合2023年医保基金监管集中宣传月活动，采取灵活多样的方式进行广泛宣传，提高群众的知晓率。二是加强稽核人员的学习培训，通过组织具有业务针对性强的集中培训、鼓励自学、参加线上学习等方法，不断提高稽核人员业务能力。三是加大打击欺诈骗保行为工作力度，坚持监督检查全覆盖、无死角，全力保障医疗保障基金安全运行。四、下一步工作打算一是强化医保基金监管宣传工作。严格按照省、市、区医疗保障局2023年度医保集中宣传月工作安排，在全区范围内进行广泛宣传，切实提高参保群众知晓率，争取全社会对医保基金监管工作的广泛支持。二是加强医保基金监管工作。持续开展医保基金专项治理工作，通过随机抽查、突击检查等方式，聚焦重复收费、虚记费用、串换项目、分解收费、挂床住院、套餐式检查、低标准住院等问题开展专项治理，持续做到定点医药机构监督检查全覆盖。充分发挥第三方监管作用，不断充实和强化医保基金监管力量，并在区医疗保障局的指导下不断完善和强化医保行政执法各项工作，严厉打击医保领域违法行为，筑牢医保基金防线。三是做好国家医保信息平台保障工作。不断完善经办便民服务制度，推动我区医保经办及“两类机构”标准化信息化建设，建立稳健便捷的运行服务机制。持续维护国家医疗保障信息平台，确保新平台平稳运行。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |