彬州市医疗保障经办中心
发布时间：
2023-04-04 16:38
| 单位名称 | 彬州市医疗保障经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 为全市职工、城乡居民提供医疗保险服务。负责全市城镇职工、城乡居民医疗保险、生育保险、参保就诊服务、监督、审核、报销、管理等工作。 | |
| 住所 | 彬州市泾河新区社保大厦 | |
| 法定代表人 | 白万勇 | |
| 开办资金 | 18.9万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 彬州市医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 18.3万元 | 15.4万元 | |
| 网上名称 | 彬州市医疗保障经办中心.公益 | 从业人数 39 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2022年。能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2022年，在上级医保部门指导下，彬州市医疗保障经办中心坚持以人民健康为中心，以“精细化管理、精准化监管、精品化服务”为主线，以行风建设为抓手，全市医保经办事业得到了长足发展。现将2022年医保工作开展情况总结如下：一、2022年主要做法（一）抓参保服务，做好应保尽保。截至2022年底，参保人数313257人，其中城乡居民参保289339人；城镇职工参保23918人。（二）抓基金安全，着力推进日常稽核。一是开展集中宣传。围绕“织密基金监管网，共筑医保防护线”宣传主题，开展宣传月活动。二是开展自查自纠。认真组织开展定点医药机构医保违规行为自查自纠工作，促使“两定”机构自查自纠工作“不走过场”。分批次组织开展针对各级、各类定点医药机构的培训会，在解读医保政策的同时进一步突出自查自纠工作要求，推进工作顺利完成。三是规范“两定”管理。完成与辖区内296家定点医药机构的协议签订工作。按照协议规定，查处违规行为的医药机构93家3521人次（门诊、住院、购药）。（三）抓便民利民，着力改进经办服务。一是完成医保窗口“一站式”“柜员式”服务模式的创建工作。二是持续推进异地联网结算，实现了与省内其他地市零售药店持卡联网结算，实现省内群众门诊购药、就医“一站式服务”“一窗口办理”和“一单制结算”，受到广大参保职工好评。三是建立了市、镇、村三级医保经办服务网络，推进医保业务向镇、村（社区）延伸。为了加快医保经办工作下沉，中心专门制作镇、村医保经办信息系统操作培训课件28小时，逐镇村开展培训，使各镇、村级医保经办人员对下沉经办的参保登记、信息修改、宣传咨询、医疗救助、电子凭证激活等技能熟练操作，打造群众“家门口”的医疗保障服务。（四）抓报销结算，着力落实政策待遇。一是从快落实慢特病待遇。今年组织市人民医院、中医院、精神病医院专家开展门诊特殊病鉴定工作，二是切实落实住院、门诊待遇。积极推进医保民生工作，城乡居民住院37854人次，总费用19574万元，报销1.26亿元，市域内城乡居民医疗保险政策范围内住院费用报销比例达到78%；超过考核指标73%五个百分点。城镇职工住院4857人次，总费用2837.97万元，报销2048.89万元，市域内城镇职工医疗保险政策范围内住院费用报销比例达到83%。普通门诊及药店购药37.7万人次。三是提高零星报销工作效率，严格做到零星报销结算工作零积压。2022年度，审核零星报销费用1900余人次，医保统筹支付881.29万元。四是加快异地联网结算步伐。（五）抓政策宣传，提高群众政策知晓率。以4月集中宣传月为契机，持续加强全年常态化政策宣传，以定点医药机构、医师药师、参保人员等为重点群体，累计印制发放政策宣传品3.5万份，利用手机微信平台推送医保政策信息3万余条。（六）抓行风建设，提升经办水平。围绕2022年度医疗保障重点工作任务，规范经办服务标准，聚焦医疗保障服务“难点、堵点、痛点”问题，补短板强弱项，做到政策执行通畅快捷，窗口服务暖心贴心，服务监督多元精准，行风文化深耕厚植，实现医疗保障经办业务方便办及时办和有效办。一是强化各级各机构经办人员的业务学习，提升业务能力。紧紧围绕服务为民、方便群众的原则，定期开展集体学习活动，拓宽业务知识，不断提升全体经办人员业务素养和业务能力，积极打造高素质专业化队伍。二是完善机制，强化内控管理。印制《彬州市医保中心内部控制工作手册》，全面梳理各岗位流程风险点，制定相应风险防控措施，重点关注稽核、待遇审核、基金管理等高风险岗位及资金拨付、日常监管等业务环节，人手一册，规范业务办理流程，定期开展基金相关业务运行常态化检查，确保工作实效。三是全面贯彻落实《咸阳市政务服务清单》。二、取得成效一是推动党建工作与医疗保障经办工作融合发展。中心党支部被市直机关工委评为2022年“特色支部”。二是完成上级下达的基本医疗保险覆盖率95%的目标任务。三是按照规定流程适时开展新增和变更医药机构的申请评估工作，2022年共新增5家零售药店和1家医疗机构、变更21家零售药店相关信息。四是医保服务窗口连续多年被市民中心评为“红旗窗口”。五是对异地联网接入本辖区医院的信息及时进行系统更新，全市共通过异地平台备案异地联网结算662人次，医疗费总金额260.66万元，涉及医保基金168.76万元。六是提升医保经办服务能力。充分发挥三级经办网络工作职责，进一步缩减报销时限，将国家医保局规定不超过30个工作日的报销周期，缩短为不超过20个工作日，进一步减轻群众医药费用垫付负担。三、存在的主要问题（一）定点医院结算工作存量大。由于新医保系统功能尚不完善，2022年各定点医院费用无法正常逐月结算，目前只能给各定点医院按业务量拨付了预付金，待软件开发公司调试好系统后方能正常结算。（二）新系统运行仍然存在部分问题。因新平台功能模块不够优化完善，需要进一步加强技术力量支撑，顺畅沟通渠道。（三）医保基金监管服务能力仍需提升。目前，一是医保经办机构与协议医药机构之间主要是通过服务协议来约束医药服务行为，其约束力有限。因医疗保障基金监管事务中心尚未成立，制约了基金监管作用有效发挥。二是国家统一的医保信息平台已完成上线运行，但经办机构对于定点医药机构医保结算数据的获取难度较大，且我市医保智能监管系统尚未成熟，无法全面开展线上稽核，目前采取的仍是倒查模式，防范定点医药机构违规行为的效率有待提高。三是我市“两定”机构点多面广，基金监管的难度不断增大。技术层面上，医疗行业专业性很强，医疗行为的正与误很难准确判定。同时，经办机构人员力量不足，无专门监管人员，在人员紧缺的情况下，稽核监管和基金结算由同一个股室承担，监管的专业知识和能力尚有差距，制约了基金监管作用有效发挥。四、今后工作整改措施（一）牢记初心使命,切实为群众办实事解难题。继承弘扬伟大建党精神，牢记初心使命，切实为群众办实事解难题。按照上级党组织安排，抓好支部建设和党员队伍建设，教育党员干部增强群众观念，关心群众利益，不断提升党组织的号召力、凝聚力和战斗力。（二）切实加大医保政策宣传。充分利用各种宣传媒介，全方位、多层次、多渠道地宣传医疗保险政策和“陕西全民健康保”政策，提升医保政策及“陕西全民健康保”政策知晓率。五、2023年工作设想（一）不断提升经办服务水平。一是全面梳理国家省市医保各项政策，对照医保经办清单，抓好人员学习培训工作，扎实做好各项医保政策落实落地。二是继续抓实门诊慢特病工作，落实用药保障机制，全面落实好各项医保工作，力争各项工作走在全市前列。优化业务流程，科学设置功能区域，让更多的老百姓能够就近享受到优质高效的医保服务。（二）做好医保基金各项管理工作。落实好全民参保和“陕西全民健康保”参保工作任务，做好城乡居民基本医疗保险、大病保险和医疗救助等资金的管理运行。落实好职工门诊共济政策，稳步提升职工医保待遇保障水平。落实待遇清单管理，提升居民医保保障功能。切实提高医保统筹基金使用效率。（三）做好改进作风、提效能。坚持把改进作风、提高效能作为永恒的主题，进一步转变观念、更新理念，深入研究面临的新情况新问题，把握规律、掌握主动，不断创新工作方式方法，提高服务能力、提升服务效能。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
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