铜川市医疗保障经办中心
发布时间：
2023-04-03 16:03
| 单位名称 | 铜川市医疗保障经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 为医疗保障业务提供服务保障。基本医疗保险、补充医疗保险、大额医疗补助、医疗救助、异地就医结算等各项医疗保障业务的经办工作；城镇职工医疗保障、生育保险、城乡居民基本医疗保险基金、医疗救助资金的审核、结算与发放；医疗保障经办信息化建设，医疗保障宣传、查询与咨询 | |
| 住所 | 铜川市新区齐庆路中段市人社大厦6楼 | |
| 法定代表人 | 刘胜民 | |
| 开办资金 | 120.58万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 铜川市医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 59.02万元 | 22.86万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 60 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2022年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 开展业务工作（一）扎实做好双定机构结算业务按DRG支付方式截至目前全市月结基本已结算至今年第9期，完成定点医药结构结算1-9期；按时拨付新冠疫苗接种费用、医疗救助费用、区县周转金、矿务局周转金、职工个人账户退费、零星外诊、生育津贴等费用。对各县区零星报销费用予以业务指导，确保费用核算准确无误。有序推进异地结算工作。一是为进一步做好异地就医直接结算工作，我市积极接入国家异地就医备案小程序，目前已实现参保群众省外线上备案，解决异地就医备案的困难和问题，提升我市异地就医备案参保人的就诊便捷性；二是为进一步我市参保人异地就医就诊便捷性，让“数据多跑路，群众少跑路”，（三）大力做好政策宣传一是分类编印了城镇职工、城乡居民医保经办事项通俗清晰、明白易懂的宣传折页32种20万份，印发《医疗保障政策文件汇编》1000余本，向各区县三级经办点发放《医保经办服务指南》，提升经办人员政策水平；二是积极推广“国家医保服务平台”“陕西医保”“铜川医保”微信公众号。同时在定点医保机构设置医保政策宣传栏，电子屏滚动播放医保政策。三是持续推进“互联网+医保”，大力推广“国家医保服务平台”“铜川医保”公众号，积极做好医保电子凭证的激活使用工作。（四）切实做好疫情防控工作。一是高度重视严格防护。中心干部牢树底线思维、严于律己、增强防护、积极配合，做好疫情防控工作。二是出台便民举措，网上办。延期办。按照市医保局要求，按照“特事特办、急事急办”原则，利用电话、传真、网络等不接触手段为异地患者提供线上备案渠道。（五）健全运行机制中心实施了《铜川市医疗保障经办中心内控制度》（试行）《铜川市医疗保障经办机构内控实施细则》（试行）《铜川市医疗保障经办中心内控工作年度计划》。同时建立《铜川市医疗保障经办中心内设科室岗位风险防控台账》，对涉及基金使用的审核拨付、结算报销、总额预算、基金划拨等重点风险环节进行定期检查评估。（六）加强定点医药机构管理一是全面完成了2022年定点医药机构服务协议签订工作。二是严把定点医药机构准入关。同时做好准入定点医药机构服务协议签订、专网接入备案、医保信息编码对标贯码、动态维护及开通结算等。受理办结医疗机构诊疗服务项目、异地定点、特药指定机构申请等事项。三是实地检查定点医药机构电子凭证接口改造应用，督促尽快实现挂号缴费、检验检查、药房取药、报告打印、病例查询等场景应用医保电子凭证。四是及时收集、协调、解决各医药机构反映问题。（七）推进行风建设工作2022年4月份，迎接省医保督导调研组调研，以深入开展“我为群众办实事”活动，重点持续推进医保行风建设专项工作；5月份完成全国医疗保障系统行风建设专项评价工作。聚焦医保保障服务“难点、堵点、痛点”问题，找短板，形成全市医保系统共同推进、共促行风建设的良好格局；8月上旬迎接全省第三方评议和延安市交叉检查，压茬推进问题整改销号；8月份配合开展国务院大督查。重点解决阶段性缓缴企业职工医保单位缴费、做实市级统筹、异地就医直接结算等三个方面问题。二、取得的社会效益异地就医结算有序开展。一是目前已实现了省内、跨省异地门诊、住院直接结算业务，开通了省内异地定点零售药店个人账户直接结算业务；二是按照中省市政策要求，积极探索省内、跨省门慢特直接结算工作，实地前往铜川市人民医院（南院）、铜川市矿务局中心医院等6家定点医疗机构实地测试并进行验收并及时维护异地门慢特协议，目前全市已开通6家定点医药机构省内、跨省5个病种（高血压、糖尿病、癌症、透析、器官移植抗排异）直接结算工作；三是作为就医地，为方便异地参保人就医需求，我市开通了38家异地定点医疗机构，并按《关于规范申请异地联网定点医药机构的通知》，扎实由于扩大全市异地定点医疗机构覆盖范围。2022年1月1日至11月10日，全市办理异地就医备案13655人次（跨省71人次，省内13584人次），异地参保人在我市备案10417人次（跨省974人次，省内9443人次）。异地就医直接结算60186人次（跨省5989人次、省内54197人次），结算医疗费用45839.54万元（跨省3373.54万元、省内42466万元），医保报销25159.32万元（跨省1706.8万元、省内23452.52万元）。我市作为就医地，实现了20098人次的异地医疗费用直接结算，结算医疗费用3401.29万元，医保报销1691.28万元。打击欺诈骗保成果显著。一是及时应用医保新平台智能监控子系统，2021年12月涉及违规医疗机构11家次，违规病历1315例，2022年1月至4月涉及医疗机构34家次，违规病历3632例，其中3330例已进入复审环节。二是完成市医保局转发线索核查工作，开展追回死亡后违规使用医保基金专项行动，共涉及辖内3家定点医疗机构，24家定点零售药店，核查统筹基金支付134265.68元，其中定点医疗机构85064.57元，定点零售药店49201.11元。三是开展新型冠状病毒核酸检测医疗服务价格专项整治，向辖区范围内26家（除诊所外）定点医疗机构通知，要求严格按照整治内容对照附件内容全面开展自查自纠，截止8月10日共25家上交了自查报告（其中铜川市新区阳光社区卫生服务中心未开展医保结算），其中20家定点医疗机构未开展新型冠状病毒核酸检测医保结算，5家定点医疗机构自查报告均显示不存在新型冠状病毒核酸检测医疗服务价格违规行为，其中铜川市人民医院因该院金蝶平台预约核酸检测内部设置，有三人次在价格修改之前预约，在价格修改之后完成交费,造成收费高于文件规定价格（三）深化医保支付方式改革取得成效。一是强化沟通、汇报、协同、探索，坚持问题导向，对医药机构清单接口改造优化、疾病诊断与手术操作编码映射上传、数据传输及历史空组病例、付费权重及涉及集采招标病例等存在问题分析、解决，完成2021年DRG付费的5家医疗机构DRG月结与清算工作。二是经医疗机构自主申请、实地评估，综合分析，印发《关于将五官医院等10家定点医疗机构纳入按疾病诊断相关分组(DRG)付费模拟运行的通知》稳步推进DRG提质扩面。三是经医疗机构自查、抽取权重倒置病例、研讨交流、反复分析，配合出台《铜川市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费实施方案》。四是配合市局组织“铜川市DRG付费扩面提质推进会暨DRG基础培训会”，及时整理DRG相关政策、文件及学习资料，下发定点医药机构，并结合实际，针对性开展业务指导。五是完成2022年第一批DRG/DIP支付方式改革交叉调研线上评估。三、存在的问题一是信息化建设亟待加强。医保系统相关模块需要不断完善，系统运行有时不够稳定。二是DRG付费改革需精雕细琢。医保在配套制度建设、数据评估分析、稽核监管等方面，仍需进一步完善。三是定点医药机构管理需进一步规范。定点医药机构协议管理在指标量化、细化、动态管理、结算管理、信用评级建设、监督考核上，仍需采取更加积极有效有力的措施。四是异地监管需探索跟进。结合铜川现状，群众外出就医需求高，费用大，异地医疗费用监管难度大。五是干部培训力度有待进一步增加。定期开展全系统干部的全员综合轮训，既讲理论，又讲业务，增强干部的综合能力素质。四、改进措施一是协同做好结算工作。狠抓工作落实，强化督察问效。采取有效措施，加快工作进度，缩短办理时限，保障参保群众及时足额享受医保待遇，做更高效更便捷更专业更温暖的医保经办服务机构。二是扎实开展经办人员业务培训。以“强本领、增活力、优服务、提效率”活动为先导，以推进“三级经办”服务体系建设为抓手，加强业务尤其是新医保人的业务培训，让参保群众不仅能“就近办、快捷办、一次办”，更能“办的一样好”。三是不断加强双定机构精细化管理水平，配合做好DRG改革经办工作。抓好已实施DRG付费医疗机构的运行分析及铜川五官医院等10家拟纳入DRG付费医疗机构的政策培训、业务指导；持续强化定点医药机构协议管理，保质保量完成2022年度定点医药机构的年度考核工作，全面及时完成2023年定点医药机构服务协议签订工作；做好定点医药机构日常管理工作。五、2023年工作计划一是持续推进行风作风建设，不断提升医保服务水平。二是多举措发力，协同做好结算工作。三是扎实开展经办人员业务培训，磨练医保基本功。四是精细化双定机构管理水平，配合做好DRG改革经办工作。五是用好工作专班机制，高效快速解决问题推进工作。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |