延川县医疗保险经办处（延川县农村合作医疗经办处、延川县医疗保障服务中心）
发布时间：
2023-03-31 16:31
| 单位名称 | 延川县医疗保险经办处（延川县农村合作医疗经办处、延川县医疗保障服务中心） | |
| 宗旨和业务范围 | 负责城镇职工医疗保险、生育保险以及城乡居民医疗保险，以满足群众的医疗保险需求。 | |
| 住所 | 延川县旧林业局四楼 | |
| 法定代表人 | 马雄锐 | |
| 开办资金 | 27万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 延川县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 12万元 | 13万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 17 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2022年，我单位遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，宗旨和业务范围负责城镇职工医疗保险、生育保险以及城乡居民医疗保险，以满足群众的医疗保险需求。没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2022年度，我单位认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策。按照核准登记的宗旨和业务范围开展工作，一年来主要做了以下几方面工作：2022年，延川县医疗保险经办处在县医保局的坚强领导下，在市医保中心的精心指导下，以为群众提供优质、高效、便捷的服务为目标，以提升经办服务规范化、制度化、标准化管理为抓手，认真落实各项医保政策和工作要求，进一步提升了保户对经办工作的满意度，切实维护了广大参保人员的利益，较好的完成了全年各项目标任务，取得了良好的社会效益。一、2022年工作完成情况（一）优化经办流程，提升服务品质进一步优化参续保流程。持续优化医疗保险参续保工作流程，畅通缴费渠道，实现城乡居民、灵活就业人员参保缴费线上办理，职工医保参续保网厅办理，切实方便了群众参保缴费。积极指导督促镇、街（社管中心）做好城乡居民缴费工作，2022年度全县共计1.39万人参加职工医保，1.12万人参加生育保险，个人缴纳1179.32万元，财政配套4422.43万元，共计收入5601.75万元。2022年度全县共计14.41万人参加居民医保，个人缴纳4612.06万元，各级财政配套8359.37万元，划拨大病保险1124.19万元，共计收入11847.24万元。2022年度职工住院4806人次，总费用5454.84万元，政策范围内费用4789.9万元，各类报销金额4349.2万元，平均报销比例为90.8%；各类门诊支出888.33万元。共计支出5237.53万元，结余364.22万元。2022年度居民住院24392人次，总费用21034.96万元，政策范围内费用17864.98万元，各类报销金额12572.03万元，平均报销比例为70.37%；各类门诊支出1376.94万元。共计支出12092.98万元，基金亏欠245.74万元。（二）严管医药机构，维护基金安全2022年，延川县共确定定点医药机构75个，其中定点医疗机构27个、定点零售药店48个，确定慢性病定点药店14个。1.严格开展年度考核，规范定点医药机构服务行为。对全县定点医药机构（定点医院，定点医务所（室）、诊所、社区卫生服务室、村卫生室，定点零售药店）2021年度医保政策落实情况及医保服务协议履行情况进行了考核评估，并将考核结果与质量保证金的兑付和2022年协议签订挂钩，充分发挥年度考核作用。2.加强日常稽核和专项稽核，确保医保基金合理支出。一是加强对定点医药机构的日常监管，不定期开展检查、抽查，对群众投诉举报和医疗费用审核结算中发现的异常费用和票据问题开展重点稽核。二是持续开展专项稽核，全年共追回违规基金43458.3元。（三）加强基金管理，确保基金安全1.严格落实内控制度。完善内控制度，合理设置岗位，明确工作职责，形成相互监督制约机制，严格防控风险，确保基金支出安全。2.严格执行各项财务制度。及时与开户行对账，检查各项存款与银行对账单是否一致，及时审核原始凭证、记账凭证，登记各类明细账、总账并能及时上报基本医疗保险基金收支情况月报表。3.严格执行基金分户管理制度。按照收入户、支出户和财政专户的三户管理方式在不同银行开设账户；坚持以收定支，按医保政策规定划定各项基金支付范围，实行各项基金分别记账、分别管理，分别核算、专款专用，互相不挤占、不挪用、不截留，保证了基金安全。（四）加强党的作风廉政建设，推进党的建设党风廉政建设一直以来就是我党主要工作的重中之重，只有打造一支作风优良、素质过硬的党的队伍，才能够在未来的工作中打硬仗、打胜仗，为坚持和贯彻医保局党支部一系列精神政策，加强医保局党支部的全面领导，充分发挥基层党小组在党的建设中的重要作用，我医保经办中心党小组按照县局安排和组织，通过集中学习与个人自学、研读原文与组织研讨、专题辅导与讨论交流、线下与线上相结合积极参加县局组织的主题党日活动，并观看警示教育片，同时还分为四个小组深入基层一线开展了走千家访万户活动进行大走访大调研，做到了学思用贯通、知信行统一，学先进、学典型，使我们每个领导党员干部都可做医保干部队伍中的“排头兵”。二、社会经济效益2022年，我处积极响应国家医保局提升参保群众获得感、幸福指数，开通并完善了一系列线上经办业务，设立医保综合服务窗口，使办业务的参保群众不出门即可办业务或最多跑一次。提高参保群众异地就医报销比例10%,降低保户住院负担。开通医保报销直通车，县域内75个医药机构全部开通异地结算业务，方便外地医保群众使用社保卡一站式结算报销。积极落实医疗救助政策，对五保户、低保户、低保边缘家庭及产生重大医疗费用人员实行医疗救助，减轻弱势群体医疗费用个人承担部分，降低因病致贫和因病返贫风险。三、存在的问题（一）医保信息系统不完善。目前新平台仍处于运行初期，系统设置和部分功能还不能完全应用，市医保局、市经办处目前没有安排驻县工程师，大量后台问题得不到第一时间处理，影响县级经办。（二）医保经办机构专业人员短缺。县级医保经办机构医学、药学、网络等专业人员短缺，制约规范化服务管理水平的进一步提升。（三）医保经办业务经费紧张。单位经办业务涉及范围广、专业性强、工作任务重，承担的业务繁重，硬件设备、耗材等各项费用支出较大，办公经费紧张，影响各项工作的高效运行。四、整改措施一是针对系统不完善问题，制定应急方案，采取一事一议的形式，及时将存在问题反馈对应工程师解决处理，不能及时处理的，建立问题台账，由专人员负责定期咨询，协助、配合上级部门及软件开发商直至问题得到解决；二是加强内部业务培训，从医保政策、经办流程、业务软件操作应用及临床医学、病案规范书写等方面系统培训，使每一位业务人员能做到对政策一口清；三是制定内部管理制度，节省办公成本，通过科学的统筹安排，提高办公效率，不做反复工作降低开支。五、2023年工作计划2023年，医保经办处将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神重要讲话重要指示精神，进一步创新工作思路，扩大医疗保险参保覆盖面，加强基金征缴和管理，确保基金安全运行，不断提高业务经办能力，推进各项医保工作顺利开展，圆满完成全年工作目标任务，助推延川医保事业高质量发展。（一）全面做好医疗保险参保工作。全力做好职工参保与税务统征模式的有效衔接，做好城乡居民资助参保人员、退役军人、灵活就业人员等特殊人群的参续保工作，加强对镇、村参保工作的业务指导，确保参保率达到国家、省上、市上要求。（二）积极推进异地就医工作。扎实做好异地就医备案工作，进一步提升异地备案效率，提高异地就医结算率。（三）贯彻落实各项医保改革措施。落实全省门诊慢特病相关政策规定，配合做好政策宣传、待遇认定、费用结算等工作。配合做好DIP支付方式改革，确保按期进入DIP改革实际付费。按照职工基本医疗保险门诊共济保障机制相关政策，制定并优化职工医保普通门诊统筹就医流程。（四）加强定点医药机构管理。加强定点医药机构日常稽查和专项检查，让协议管理更加科学有效。进一步细化和完善经办机构内控管理制度，充分发挥内控的重要作用。配合做好国家集采药品医保资金结余留用的核算和支付工作。（五）加强和规范基金运行管理。进一步健全完善各项基金财务制度，及时准确详实填报各类基金报表，认真对各类报表数据进行汇总分析，防范基金运行风险。（六）持续优化经办服务流程。进一步简化定点医药机构对账结算流程，优化环节，加快基金支付进度，杜绝出现“积压件”。（七）不断提升医保经办服务水平。持续推进行风建设，严格落实“好差评”、日常考勤、季度考核、投诉处理等制度，倒逼干部职工强化服务意识，提升经办服务水平。（八）持续做好医保宣传工作。持续做好医疗保障政策、经办流程宣传工作，进一步提高群众知晓率和满意度。（九）加大对经办人员的业务培训。为使单位经办人员更好的服务于参保职工及城乡居民，对参保单位的经办人员进行业务培训，以提高医疗保险经办队伍素质。（十）医保经办处党小组将充分发挥基层党小组在党的建设中的重要作用，积极参加一系列的实践与活动，使我们每个领导党员干部都能起到带头模范作用。（十一）持续发挥驻村干部在巩 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |