宝鸡市医疗保险基金中心（宝鸡市大病医疗保障服务中心）
发布时间：
2023-03-31 15:51
| 单位名称 | 宝鸡市医疗保险基金中心（宝鸡市大病医疗保障服务中心） | |
| 宗旨和业务范围 | 管理医保基金，维护参保人员合法权益。医保基金预决算；医保信息系统开发、应用与维护；医保基金运行情况检查分析；违反医保基金使用协议规定的投诉与举报受理；大病医疗保障事务性工作。 | |
| 住所 | 宝鸡市宝虢路125号行政中心6号楼E座507室 | |
| 法定代表人 | 王利敏 | |
| 开办资金 | 5万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 宝鸡市医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 1.78万元 | 1.67万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 8 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2022年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，2022年5月19日变更名称、宗旨业务范围和住所。没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2022年，我单位在主管部门的领导下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《实施细则》及有关法律、法规、政策，严格按照单位章程开展工作，紧紧围绕年度工作目标任务，圆满完成了各项业务工作任务。现将开展业务活动情况报告如下：一、按照登记的宗旨和业务范围，开展业务活动情况（一）续签年度经办合同。采取双重考核的方式，组织对商保经办机构2021年度大病保险经办管理业务、日常业务经办工作等开展了年度考核。经考核最终得分90.24分，考核结果达到续签下一年度经办合同条件。按照招标采购合同签署规定，与中国人寿保险公司续签了2022年度宝鸡市城乡居民大病保险合同书。（二）完成基金清算和审计。按照《宝鸡市2021年城乡居民大病保险合同书》，根据2021年度大病保险基金运行实际情况，对2021年度大病保险基金进行了清算。2022年11月，委托陕西兴鼎佳会计师事务所对全市2021年城乡居民大病保险工作进行了审计。对审计发现的问题，以正式文件下发商保经办机构，指导商保机构逐项整改落实，确保了我市城乡居民大病保险经办服务规范运行。（三）及时拨付基金。根据《宝鸡市城乡居民大病保险实施办法（暂行）》和《宝鸡市2022年城乡居民大病保险合同书》，经市医保局研究同意后，向市财政局基金拨付申请。年初，向商保经办机构拨付年度基金筹资总额的25%。10月，按1月-10月实际运行情况，拨付第二批基金，确保了大病保险正常报付。（四）持续优化经办模式。结合工作实际，在建立医保经办机构和商保经办机构合署办公机制基础上，充实县区经办窗口派驻商保经办人员，实现“一网通办”“一窗办理”“异地可办”结算服务新格局，极大地提升了结算时效。同时，为缩短报销周期，着力解决零星结算患者报销周期长的难点堵点问题，指导商保经办机构与通联支付合作，实现数据核对后2天内在线支付，5秒到账并提供到账短信通知服务，巩固提升医疗机构医保基金周转效率，减轻参保患者的资金垫付负担。（五）简化资金拨付流程。进一步优化资金拨付流程，医保平台结算后，经市医保经办中心审核，向商保机构发出拨付函，商保机构按照拨付函确定的报销金额，于5个工作日内拨付至市县经办机构，进一步减轻了经办机构和医疗机构垫付压力。（六）加大业务核查力度。研究印发了《宝鸡市医疗保障局关于开展城乡居民大病保险业务核查工作的通知》，组织专业人员力量，聚焦结算人次及次均费用增长较快的县区、医疗机构，对住院人次、病种类型，及收住病种质量、分级诊疗、费用控制，引导病人科学合理就诊等方面开展了深入核查。2022年，共核查各类疑似案件452件，其中：异地就医零星结算核查284件，外伤调查43件，大病支付5万元以上核查125件，共涉及医保资金1090.16万元，挽回医保资金损失7.45万元。同时，对每季度大病保险基金收支、大病患者住院流向、基金支出占比、病种分类等情况，进行运行监测分析，为科学调整待遇政策和确保基金安全提供可靠依据。（七）不断提高待遇水平。科学测算调整待遇政策，从2023年1月1日起，将全市大病保险筹资标准调整为每人每年70元。经基本医保报销后，自付医疗费用超过1万元的，按照1万至3万元、3万至10万元、10万元及以上分段，分别按60%、70%、80%比例报销，年度累计报销封顶线为30万元；特殊人群起付线统一为5000元，各段报销比例均在普通患者基础上提高5个百分点，且不设年度个人累计报销封顶线。认定为门诊慢特病门诊产生的医疗费用，超过基本医疗保险门诊慢特病年最高支付限额的剩余政策范围内费用，纳入大病保险基金分段按比例支付。超过基本医疗保险年最高支付限额13万元、但未达到门诊慢特病年度最高支付限额的政策范围内费用，纳入大病保险基金支付。（八）强化医保政策宣传。采取线上线下相结合，多渠道、多措施深入开展政策宣传培训，组织线下宣传6次、线上培训18次，印发宣传册3.5万余份，制作宣传版面和专题宣传片，解答群众问题9.8万条。同时，认真开展“走千家访万户”助医帮困活动，走访群众600余人，填写调查问卷300余份，发放“电话轻问诊”卡600余张，开办医保政策宣讲会40余场，参与群众近2000人，发放医保政策宣传资料2000余份。二、取得的主要社会、经济效益2022年，大病保险基金按照每人55元的标准从基本医保基金中提取。1-12月份，全市大病保险报销40275人次，报销金额13023.69万元，有效减轻了大病患者医疗费用负担。其中：特殊人群大病保险报销15355人次，报销金额3589.09万元，进一步减轻特殊人群医疗费用负担1248.14万元。城乡居民大病保险政策与其他医保政策紧密衔接、相互联动、平稳运行，有效发挥了各种保险制度联动报销机制的作用。三、存在问题及改进措施（一）存在问题。一是基本医保国家信息平台上线后，线上数据传输仍然不畅，造成大病数据不能正常传送，影响支付时效和数据分析等工作；二是商保经办机构经办服务效能还需进一步提升；三是政策宣传广度和深度需进一步加强。（二）改进措施。一是进一步协调市医保局和信息公司，加强信息化建设，及时解决有关问题，确保信息通畅。二是进一步指导商保经办机构提升经办能力和服务水平，为群众提供更加便捷、高效、优质的报销服务。三是进一步强化政策宣传，采取有效措施，不断提升医保政策的知晓率。四、2023年工作计划下一步，市医保基金中心将继续强化措施，真抓实干，不断提升管理和服务水平，全面落实大病保险惠民政策，主要抓好以下几方面工作：（一）完善大病信息系统对接。积极与新平台信息公司沟通，进一步完善大病保险信息系统与基本医保信息系统数据接口，确保大病保险数据及时准确传输。（二）全面落实大病保险新政策。采取有力措施，强化政策落实核查，确保城乡居民大病保险报销政策得到全面有效落实。特别是针对认定为门诊慢特病门诊产生的医疗费用纳入大病保险支付范围的新政策，切实抓好宣传落实。（三）开展年度考核工作。年度结束后，成立专项考核组，对商保经办机构大病保险业务经营整体情况、审计发现的问题及日常经办管理等工作开展年度考核。（四）继续加强政策宣传及培训。围绕基本医保、大病保险、医疗核查专业操作等内容，加大商保经办机培训力度。同时，针对新调整政策内容，统筹谋划政策宣传工作，多角度、多渠道、多形态宣传大病保险及基本医保各项政策动态，营造浓厚的医疗保障宣传氛围。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |