吴堡县医疗保险服务中心
发布时间：
2023-03-31 14:08
| 单位名称 | 吴堡县医疗保险服务中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 负责县本级城镇职工、城乡居民基本医疗保险、大病保险业务工作；负责城乡居民“一站式”结算工作；负责医疗保障定点医药机构有关系统数据审核、复核和月结工作；受理、协调参保人反馈的医保相关问题。 | |
| 住所 | 吴堡县宋家川镇新建街102号 | |
| 法定代表人 | 张涛军 | |
| 开办资金 | 3万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 吴堡县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 19.54万元 | 55.08万元 | |
| 网上名称 | 吴堡县医疗保险服务中心.公益 | 从业人数 12 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2022年。能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，变更了法定代表人和单位住所，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 我县2022年医保服务中心开展业务活动情况：开展的主要工作参保筹资工作：2022年我县城镇职工医疗保险参保单位共220个，参保人数为7748人（在职5731人，退休2017人），灵活就业人员参加职工医保490人（在职182人，退休308人），全县共计8238人参加城镇职工医保（在职5953人，退休2282人）。参加城乡居民基本医疗保险64045人，人均筹资900元（个人320元，各级财政配套580元）。2.签定医疗服务协议，规范医疗服务行为2022年中心与3家县级定点医疗机构、6家乡镇卫生院，6家零售药店签定了医保服务协议。协议主要对定点医药机构医疗服务过程及医疗费用进行监督，对住院指征的把握、诊疗的规范、重点指标的管控、就诊管理、费用支付和违反协议的处理等内容进行了明确规定。协议中确定了城乡居民基金总额预算支付金额，城镇职工“按人次定额支付”标准；将违规问题及违约责任进行了实化细化。医疗服务协议的签定，进一步规范了定点医药机构的服务行为，加强了医保基金使用的监管。3.简化转诊备案手续，提高异地就医结算率县医保局出台了《吴堡县医疗保障局关于吴堡县参保人员转诊备案的通知》（吴政医保发〔2022〕55号），对转诊对象、转诊的办理做出了具体通知，参保人员可通过电话、国家医保服务平台、榆林市医疗保障局微信公众号等方式进行转诊备案，转诊备案后的参保人员可在就诊医院直接报销。2022年共审核通过异地备案1281人次，其中职工260人次，城乡居民1021人次。制定了2022年医保业务“一次办好”服务指南。在县域内推行了医保服务事项“最多跑一次”，印发了医保业务“一次办好”服务指南，将参保人员住院报销、门急诊报销、慢病申请、参保登记、异地备案、灵活就业人员参加职工医保、意外伤害住院报销流程等医保经办业务流程、申请所需资料等进行了详细说明。精简了业务流程，将参保登记、参保信息修改、慢性病资格认定、参保凭证打印等业务下沉至乡镇（街道）、村（社区）级经办机构，实现了医保业务“门口办”“马上办”。落实了灵活就业人员参加城镇职工医疗保险。根据《榆林市灵括就业人员参加城镇职工基本医疗保险实施办法的通知》（榆医保发〔2022〕12号）文件，我们对参保范围、缴费基数、待遇享受等相关政策及办理所需材料进行了广泛宣传。2022年我县共有490名灵活就业人员参加城镇职工医保，其中在职224人，退休206人。6.基金监管及核减情况根据榆林市医保智能监控提示的违规疑点，经中心业务人员审查复核，2022年共扣除吴堡高新医院不合理支付费用71219.6元（城乡居民基金扣减70534.7元，职工基金扣减684.9元）；扣除吴堡黄河医院城乡居民不合理支付费用29674.9元；扣除吴堡县医院城乡居民不合理支付费用1669.3元、职工不合理费用531.1元；扣除各镇卫生院城乡居民不合理支付费用3995.02元（其中岔上中心卫生院74.85元，郭家沟镇卫生院55.06元，宋家川镇卫生院1568.31元，张家山镇卫生院2296.8元）。中心工作人员通过电话、邮箱、发函、财政电子票据查验平台等方法，对住院费用在2万元以上的异地就医患者进行了核查。共核查58名患者的住院费用，未发现有假病历、假票据。二、取得的主要经济效益1.参保人员待遇支付情况2022年城镇职工（县内定点医药机构和经办中心手工报销）住院医保支付400人次，基金支付267.46万元；大病保险4人次，基金支付18.16万元；生育保险73人次，基金支付12.49万元；慢特病支付3402人次，基金支出408.59万元；药店刷卡83742人次，支出1028.33万元。城乡居民（县内定点医药机构和医保服务中心）住院5193人次，“三重保障”共报销1925.01万元（其中：基本医保报销1474.42万元；大病保险175.57万元；医疗救助275.02万元）；城乡居民门诊统筹支付37246人次，统筹基金支付120.58万元。门诊慢特病就诊17587人次，统筹基金支付399.99万元，大病保险支付39.81万元，医疗救助50.69万元。2.慢特病资格认定情况：2022年城乡居民慢特病资格认定1354人（有住院病历直接认定785人，县医院鉴定569人），城镇职工236人次（有住院病历106人，县医院鉴定236人）。三、存在的问题及改进措施1.政策宣传力度不够。城乡居民医保整合后，各项医保政策每年都有变动，医保住院、门诊报销比例、慢特病资格认定、备案转诊等政策一直在调整，新的医疗保障政策相继出台，如特殊药品的报销、灵活就业人员参加城镇职工医保、职工门诊统筹等新医保政策。我们宣传的深度和广度都不够，参保人员对调整和新增的医保政策知晓率不够高，可能导致部分参保人员不能及时享受到各项医保惠民政策。2.参保积极性调动不够。为全面推进基本医疗保险全民参保计划，促进基本医保应保尽保，我们通过各种渠道宣传医保政策和参保意义，但未充分调动所有居民的参保积极性，仍然有个别群众未参保。3.专业技术人员短缺。医保服务中心的主要业务范围是负责全县城镇职工、城乡居民医保基本医保、大病保险的结算，定点医疗机构业务数据的审核。住院、慢特病、门急诊报销、两定医药机构结算审核等均需专业的工作人员，但因医学专业工作人员缺少，政务中心窗口工作人员配备不充分，很多业务无法深入开展。同时因无法组建专业的稽查干部队伍，存在对定点医药机构日常监管和专项稽查不全面、不深入等问题。四、下一步工作计划一是做好2023年城乡居民、城镇职工参保征缴工作。2023年城乡居民缴费延长至2月28日，我们要利用新媒体、微信群、公众号等进行宣传动员，加强各项医保政策的宣传，让参保群众充分了解自己的权益，明白就医报销程序和比例，做好2023年企事业单位、灵活就业人员参加城镇职工医保的宣传工作。督促各定点医药机构通过住院患者“床头一对一”、在醒目位置张贴医保政策，确保参保群众及时便利地了解医保政策及经办流程，解除参保群众的疑虑和担心，增强广大群众互助共济的参保意识，确保所有群众应参尽参，应保尽保。二是做好基本医保异地就医直接结算根据省市相关文件精神，取消省内定点医疗机构门诊、住院异地就医备案申请，做好长期异地居住人员、临时外出就医人员跨省线上线下备案工作，开通即时办理、即时生效的自动备案服务。逐步开通居民、职工门诊统筹、门诊慢特病定点医疗机构直接结算服务。督促异地联网定点医疗机构按规定直接结算相关门诊、住院费用，监督医院做好医疗服务及基金支付相关工作。三是继续做好行风建设专项工作。根据省市医保局关于行风建设相关要求，深化医疗保障领域“最多跑一次”改革，进一步提升医保经办服务能力，严格落实“好差评”制度，简化异地就医转诊备案手续，精简参保登记、住院和慢特病审核报销材料。积极推进互联网医保、掌上医保，及时审核医保APP中的参保登记、转诊备案等信息。继续做好医保业务下沉，方便群众的参保缴费、医保查询、医疗救助等业务办理，让群众享受更加便捷高效、优质和人性化的医保服务。四是建立健全城镇职工门诊共济保障。根据中省市政策，全面推进城镇职工门诊共济工作。一是缩减个人账户规模，将减少划入个账的资金用于门诊共济保障，提升门诊待遇保障水平；二是扩大基本医疗保险门诊慢特病的范围，将费用负担确实较重的门诊疾病纳入统筹基金支付范围，减轻参保人员门诊费用的负担；三是进一步做好普通门诊统筹工作，为门诊常见病、多发病提供门诊费用报销，促进门诊小病及时发现及时治疗，减少大病重病、住院的发生，最终杜绝灾难性医疗支出影响家庭生活质量，从而切实化解全民的疾病医疗风险特别是重特大疾病医疗风险。四是在加大门诊共济保障置换个人账户力度的过程中，逐步提高普通门诊统筹的报销比例和封顶线，逐步实现门诊和住院待遇水平的统一，切实减轻民众门诊医疗费用负担，提高慢性病的保障水平，让医保改革带给民众的获得感更见明显。加快健全医疗保障制度，继续稳步提升医疗保障水平。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
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