柞水县医疗保险经办中心
发布时间：
2023-03-31 11:25
| 单位名称 | 柞水县医疗保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 宣传贯彻执行国家、省、市基本医疗保险的法律、法规和政策；负责全县基本医疗保险管理服务。 | |
| 住所 | 柞水县乾佑街中段武装部院内一楼 | |
| 法定代表人 | 张水兰 | |
| 开办资金 | 5万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 柞水县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 21.73万元 | 21.73万元 | |
| 网上名称 | 柞水县医疗保险经办中心.公益 | 从业人数 21 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2022年度，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2022年，柞水县医疗保险经办中心在县医疗保障局的正确领导下，严格按照《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，按照核准登记业务范围开展活动，认真执行本单位的章程和各项规章制度，较好地完成了各项工作任务，现总结如下：一、业务活动开展情况：（一）扎实安排部署，狠抓医保费用征缴。我县医疗保险基金征缴按城镇职工医保、城乡居民医保两个途径进行，县政府及时召开了医保费用征缴暨业务培训工作会议，印发了费用征缴工作通知、退费政策和宣传资料，并扎实安排部署了费用征缴工作。县税务、医保、财政、乡村振兴、民政、残联等部门和各镇（办）密切协作，将责任落实到各单位、镇办和村组，积极动员引导城镇职工、城乡居民按时、按规定程序缴纳医保费用；同时，将全县所有参保责任单位排出具体工作日程，通过QQ群或电话催办、微信通知等方式，及时向参保责任单位发送缴费所需申报资料、缴费时间、缴费基数、参保进度等提醒信息，确定专人24小时电话预约经办，确保城镇职工参保登记、参保缴费、参保关系转移接续等工作无缝衔接。（二）广泛动员引导，营造浓厚宣传氛围。以“医保基金监管集中宣传月”和“走千家访万户”助医帮困宣传活动为契机，深入全县各镇（办）和村组、参保单位、定点医药机构、农户家中，采取宣传引导、现场调研、业务培训等形式，扎实开展了以“疏堵点，解难题，织密基金监管网，共筑医保防护线”“走千家访万户，送政策办实事，解民忧促发展，喜迎党的二十大胜利召开”为主题的宣传调研培训活动，解读法律法规，学习典型案例，全面了解参保群众的所需所盼所求，认真宣传医保报销标准和现行政策规定，现场培训医保经办业务并解决实际问题。全年共组织开展宣传培训和座谈交流等活动80余场次，现场答疑解惑1500余人次，发放宣传资料5万余份，现场解决问题118件，征集意见建议25条，参保对象医保政策知晓率显著提升。（三）完善服务体系，推广放大旬邑做法。按照方便群众办事的原则，建立了集基本医疗保险、大病保险、医疗救助为一体的医保“三重保障”体系；依托县政务服务中心，规范设置了县级基本医保、大病保险、医疗救助、慢病管理、信息管理等医保经办服务窗口，整合了医保业务经办专区（专柜），所有十一大类29项医保经办服务事项全部进驻县政务服务大厅，优化了服务流程，简化了报销程序，实现了医保经办的“一站式”“一单式”“一窗口”即时结算服务，日接待办事群众100余人次。同时，积极配合县医保局开展镇（办）村（社区）医保经办服务体系建设，并通过专题培训会议对全县镇（办）村（社区）医保经办服务站（室）分管领导及工作人员进行了系统全面的经办业务培训，县镇村“三级”医保经办服务网络全面建成。（四）落实惠民政策，规范医保经办管理。严格执行市、县印发的《城镇职工基本医疗保险和生育保险实施办法》《调整城乡居民医保待遇指标进一步提高保障水平的通知》《调整特殊药品管理范围提高供应保障水平的通知》《调整基本医疗保险医用耗材支付标准的通知》《将26项康复项目纳入基本医疗保险支付范围的通知》《进一步明确困难人群大病保险医疗救助标准的通知》《明确稳定脱贫人口和监测对象医疗救助政策的复函》《基本医疗保险异地就医医疗费用结算经办规程》《基本医疗保险和生育保险药品目录（2022版）》等相关政策，严控政策范围外费用增长；普通门诊、门诊“两病”报销均不设起付标准，年度内实行限额报销；门诊慢特病交由人保健康保险公司统一管理，实行网上备案管理、定期集中年审制度。（五）实施医保改革，切实转变支付方式。目前，我县统一执行市医保局下发的《关于加快推进医保按病种收付费工作的通知》，将85类153种常见病种纳入单病种付费管理，以疾病出院诊断为依据，以临床路径管理为基础，有效实现了医疗机构自我控费。根据市医保局《关于改革完善医保支付方式严控住院费用不合理增长的通知》要求，住院医保基金支付实行总额控制、按月预付、季度考核、年终决算。对于精神病住院患者实行按床日付费，对门诊慢性病按人头付费，对复杂病例和门诊费用按项目付费。积极参加DIP医保支付方式改革网上培训，配合开展医药机构三年来的基础数据提取和DIP病种分值的讨论，稳步推进DIP医保支付方式改革筹备工作，为县医院实现DIP实际付费做充分准备。（六）统筹信息管理，力推平台规范运行。医保新平台上线后，努力克服医保新平台功能不尽完善、操作流程相对复杂、医务人员和医保经办人员操作技术不够熟练等重重困难，采取以网络学习为主要培训形式的医保新平台操作培训，并在实际操作中边请教、边摸索、边完善、边提高，正在逐步化解各类问题和矛盾，力推各项工作平稳运行。同时，按照省、市医保重点工作督导调研时提出的医保新平台运行不畅等问题及整改要求，积极督促各定点医药机构进行院内HIS系统和信息系统接口改造，大力推进互联网+医保、15项医疗保障信息业务编码标准赋码贯标维护、医保三大目录对码、疾病和手术操作对码等工作，不断完善医保新平台功能，快速实现了医保各类管理经办、稽核统计、智能监控的信息共享和县镇村“三级”信息网络全覆盖。（七）实施源头防范，严把各类监管关口。按照市上统一制定的医药机构医保定点管理办法和定点医药机构医疗服务协议要求，与201家县镇村医药机构签订了医保服务协议书并实施动态绩效管理，严格准入退出管理机制。医保报销实行定点医药机构和医保经办中心两级审核制度，严格执行报销起付线、报销比例、报销控制限额政策规定，严格控制精神类疾病患者的床日费用，严格管控住院大额费用，严格执行医保用药目录，严格控制医药费用的不合理增长。还抽调稽核、业务、信息管理工作人员，组成联合督导检查组，深入全县各定点医药机构，开展了全面的医保督导检查工作，持续打击欺诈骗保行为，对定点医药机构不规范服务行为现场下发整改通知并限期整改，通报处理定点医药机构4家，进一步提高了医保服务的科学性和透明性。（八）加强行风建设，统筹医保经办工作。认真学习医疗保障法律法规，坚持传统服务方式与智能化服务并行，扎实开展医保经办行风建设，落实“好差评”制度，进一步优化了服务流程，推进网上全流程办理，按时办结医保各类经办事项，全力打造优质服务窗口。扎实开展了作风建设专项行动、干部执行力问题治理、机关效能问题治理、“查堵点、破难题、树新风、促发展”作风建设、以案促改、党风廉政建设、纪律作风教育整顿、政治生态研判整改等活动，积极配合省市“百日百县”督导调研、省级“百日督帮”督导检查、省级巩固拓展脱贫攻坚成果第三方评估考核、“走千家访万户”助医帮困、市检察院医保公益诉讼等工作，统筹推进乡村振兴、新冠肺炎疫情防控、综治维稳等工作，按时完成了各项临时性工作任务并取得了较好成效。二、取得的主要效益：2022年，全县城镇职工实际参保12738人，征缴职工医疗生育保险费7154万元；2022年全县城乡居民实际参保132964人，城乡居民自缴和相关部门资助参保资金共计4254.85万元。城镇职工医保共报销181560人次2976.3万元，城乡居民医保共报销145002人次4614.2万元，县域内医保“一单制”结算率达到100%。三、目前存在问题：（一）信息平台尚在完善。目前，全市的医保新平台功能都不尽完善，功能模块不能适应新形势下医保经办工作需求，操控相对复杂，不利于月结对账和数据统计。（二）医保政策逐年变化。目前，省、市确定的城乡居民医保费用征缴标准每年都在增长，医保待遇支付范围还在逐年细化完善，尚未形成相对固定的运行模式。（三）经办力量相对薄弱。目前，我县现有医保经办工作人员，承担着全县所有医保经办管理工作，工作人员严重不足，直接影响着医疗保险经办服务的质量和效率。四、整改措施：（一）进一步健全医保信息系统功能；（二）进一步完善医疗保险政策；（三）进一步充实医疗保险经办人员。五、下一步工作计划：（一）进一步完善医保制度。完善“三重保障”，继续做实基本医保市级统筹，配合完善大病保险、医疗救助市级统筹。稳步提高医疗保障待遇，补齐城乡居民住院保障差距，落实生育保险待遇，强化“两病”门诊用药保障。优化全民参保计划，推动实现应保尽保，实现基本医保全民覆盖。（二）进一步深化医保改革。扎实推进DIP支付方式改革，不断扩大DIP支付方式改革覆盖面；建立职工医保门诊共济保障制度，实施普通门诊统筹和个人账户改革。按照《灵活就业人员参加职工基本医疗保险办法》，落实灵活就业人员医保待遇。（三）进一步推进高效服务。推进经办服务下沉，指导镇（办）医保服务站、村（社区）医保服务室提升医保经办服务水平。继续落实经办政务服务清单，积极参与医疗保障服务示范点建设，持续推进行风建设，加强“好差评”结果应用。统筹优化线上线下服务，拓展经办服务线上办理，夯实和优化普通门诊费用跨省直接结算。（四）进一步加大监管力度。加快完善监管体系建设，贯彻落实基金使用监督管理条例，积极配合上级检查。持续开展打击欺诈骗保专项整治，继续对定点医药机构实施全覆盖检查，牢固树立医保经办公信力。严格定点医药机构管理，落实落细定点医药机构考核办法，引导定点医药机构规范医保医疗行为，确保做到“四个合理”。（五）进一步统筹其他工作。有效衔接乡村振兴战略，坚持常态化动态监测，严防困难群众因病返贫。有效助力常态化疫情防控，，统筹做好行政办公、后勤保障、财务管理、综治维稳、安全生产、保密宣传、事务公开、党风廉政、继续教育、年度考核及各项临时性工作。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |