宝鸡市渭滨区医疗保障经办中心
发布时间：
2023-03-31 11:00
| 单位名称 | 宝鸡市渭滨区医疗保障经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 建立多层次的医疗保障体系，为各类参保患者提供服务。城镇职工、居民医疗保险、生育保险各项基金的筹集和管理；定点医疗机构业务指导、检查监督和考核工作；开展职工预防保健工作；离休干部等特殊人群医疗保障；做好其他配套服务工作。 | |
| 住所 | 宝鸡市清姜路28号渭滨市民中心 | |
| 法定代表人 | 冯熙 | |
| 开办资金 | 9.6万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 宝鸡市渭滨区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 9.6万元 | 5.3万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 10 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2022年能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动。根据《条例》有关规定，于2022年6月27日，单位开办资金由16.2万元变更为9.6万元。 | |
| 开展业务活动情况 | 2022年，我单位在主管部门的领导下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《实施细则》及有关法律、法规、政策，严格按照单位章程开展工作，紧紧围绕年度工作目标任务，圆满完成了各项业务工作任务。现将开展业务活动情况报告如下：一、按照登记的宗旨和业务范围，开展业务活动情况（一）扎实细致，做实医疗保障基础工作畅通投诉、信访渠道，及时、准确、全面回应群众关切问题、政策内容。设立了投诉意见箱、意见簿，公布了领导办公电话；设置了咨询热线，及时回复宝鸡市、渭滨区12345等工单的咨询及投诉问题，做到对群众投诉的问题及时处理，对群众不明白的医保政策给群众讲通讲透，时刻将“让群众满意是我们的宗旨”牢记在心。全年答复工单147件。（二）规范真实，提升基金财务管理水平1、按月做好税务征缴数据核对工作，对核对无误的数据及时做征集计划和实收分配工作，确保参保单位人员待遇享受。2、按月做好各项收入确认业务，基金支出实行分级授权，有审核，复核和审批手续。3、按时拨付定点医院、药店、个人医疗待遇。(三)公平公正，引领稽核监督管理工作1、及时处理投诉10件。通过调取病历、费用清单、报销结算单、营业执照、收费依据等进行核查，并及时将处理结果反馈投诉人征求意见，投诉人表示满意。2、通过大数据筛查，对涉及违规数据，深入医疗机构稽核，调取相关资料、核查病例、核查相关数据，对存在重复收费、不允许收费、超标准收费等违规问题的11家医疗机构进行了处理，追回医保基金190811.12元，并处以违规费用2-3倍扣款408244.35元，追回并扣款合计599055.47元。3、一是对市医保局打击欺诈骗保市级抽查工作发现3家定点医疗机构违规事项进行处理，下发渭滨区医疗保险稽核处理通知书，约谈单位负责人，追回医保基金104325.27元，并处以违规费用2-3倍扣款208650.54元，追回并扣款金额合计312975.81元。4、9月根据宝鸡市医疗保障局“转发陕西省医疗保障局办公室关于下发医疗机构自查清单（第一批）的通知”、及市医保局“关于2022年医疗保障基金监管部门检查发现违规事项的通报”（宝医保函【2022】111号）文件要求，及时将文件下发各定点医疗机构，要求严格按文件精神进行自查自纠，定点医疗机构30家，其中10家自查出违规事项涉及资金28441.34元，已及时督促医疗机构将违规资金上缴医保基金专户。（四）严守规则，管理定点医药机构协议认真做好2022年度医保定点医药机构服务协议续签工作。2022年签订定点医药机构319家，其中：医院30家；门诊部56家；药店233家。（五）五个到位，保障医疗保险参保登记1、严格按照医保经办政务服务事项清单要求开展参保登记工作，在规定时限内办理医保关系转移手续。如实记录用人单位和个人登记及变更信息，建立参保登记信息，妥善保管参保登记产生的各类业务资料、档案。建立多个医保交流群，将参保须知、参保填写表格、企业医保网上申报流程及注意事项上传至群文件，严格按照“放管服”要求进行优化精简，完善了政府服务事项清单，对事项审批依据、受理条件、办事材料、办理流程、办理时限、办理地点、咨询方式等内容进行了全部细化和公开，方便群众办事及监督评价。今年单位新增参保545户2189人，共计参保户数达到1786户31994人；灵活就业新参保699人累计参保4698人。2、召开2022年度城乡居民医疗保险参保缴费工作会，从顾大局、惠民生、促发展、保稳定的高度，强谋划、促落实，把参保缴费工作作为当前一项重要工作任务来抓。居民缴费启动以来，为努力完成居民参保缴费任务，对镇街缴费情况进行日排名，并将已缴费人员和未缴费人员名单由各镇街下发村（社区）进行精准催缴。我区已缴费人数132586人，完成任务的96.76%，位列全市第一。（六）多措并举，推进医疗保障服务工作1、严格执行省级医保经办政务服务事项清单，印制医保经办政务服务办事指南。建立服务大厅设置与服务规范建设的相关制度，落实“综合柜员制”要求，实现一次性告知、一表申请、一窗办成。医保服务网点覆盖到镇、村。并开展了基层学习培训，编写了镇、村医保经办流程及居民关心的重点问题，力促经办人员业务能力提升及咨询渠道畅通。2、严格按照《宝鸡市医疗保障政务服务事项清单》，按时完成两定机构结算、零星结算及异地备案的登记、取消、变更业务，截止11月份，异地零星结算506人次，医保报销376.3万元，异地备案线下登记331人次，处理取消、变更业务781人次，截止11月份完成辖区内共计30家协议医疗机构1月至10月结算审核工作，其中：职工住院15850人次，医保报销6259.1万元，城乡住院17208人次，医保报销6366.2万元，城镇职工门诊报销1022.4万元，城乡居民门诊统筹报销64.92万元，药店233家，医保门诊报销2.21亿，门诊部56家，医保门诊报销66.9万元。3、落实异地就医结算制度，推进服务标准化、规范化。通过提升管理服务水平，积极改进和完善市内、省内跨地区以及跨省异地就医即时结算的工作，加强政策宣传，简化办事流程，加强人员备案，及时排查问题，提高异地就医直通车结算率。全区已经有20家协议医疗机构开展了异地住院、门诊刷卡业务，193家定点药店开展了异地门诊刷卡业务，新平台上线后异地门诊刷卡业务已经基本测试完成。（七）精准施策，心系特殊人群保障服务1、持续组织医疗机构开展城镇职工、城乡居民门诊慢特病、特殊药品、“两病”等门诊用药宣传工作，印刷宣传彩页1000余份，发放各定点医疗机构，要求医药机构张贴在显眼位置，并在宝鸡医保、渭滨发布等微信公众号上，进行两病、慢病等推文宣传。2、对定点医疗机构开展的特药使用、特药备案、“两病”准入等业务，采取定时与不定时相结合的督查方式，分别于4月和10月对定点医疗机构开展业务督查，现场进行业务指导，在督查途中发现的问题，医疗机构以书面形式进行检讨。3、及时结算审核职工生育津贴、城乡居民门诊慢病、医疗救助、特殊药品、离休干部业务，截止11月份，参保单位女工享受生育医疗待遇报销611人，报销生育医疗待遇195.7万元；门诊慢病有效鉴定3628病种人次，报销费用282万元；两病有效鉴定5927人次，报销81.2万元；医疗救助2816人次，报销259.9万元；离休干部报销98人次，应报91.2万元，实报64.7万元。二、取得的主要社会、经济效益1、依照政策化解矛盾纠纷，按时答复参保群众来信来访，及时处理参保患者在慢病办理、报销中的问题的争议。对涉及异地就医、慢特病、特药、新系统上线等各方面问题进行认真梳理、细致分析、委托解决答复群众12345政务热线工作单156份，群众满意度达100%。2、对协议管理的医疗机构开展了打击欺诈骗保专项治理行动，先后对我区协议家定点医疗机构进行了稽核检查，查处违规医疗机构，与其解除《服务协议》，移交司法机关处理，确保了基金安全。三、存在的问题及改进措施（一）存在问题：1、工作头绪多、工作量大与人员不足的矛盾比较突出；2、辖区内定点医院特别是民营医院和定点药店的数量相对较多，监管力量严重不足；3、经办服务的水平与社会和群众的要求还有差距，需要不断提高。（二）改进措施：1、继续采取多种形式加强医保政策宣传力度，积极动员参保，重点抓好民营企业单位职工和城乡居民参保工作，做到应保尽保。2、强化基金监管，确保基金安全。进一步通过网络系统和智能监控系统，全方位、全流程监控协议医疗机构的医疗服务行为，不断提高经办管理能力和基金使用效率。3、加强队伍建设，提升服务水平。继续修订和完善现有规章制度，规范业务经办流程，大力弘扬联系群众、亲民为民作风，开展业务培训，增强工作能力，全面提升为民服务水平。四、2023年工作计划1、持续组织医疗机构开展城镇职工、城乡居民门诊慢特病、特殊药品、“两病”等门诊用药宣传工作，持续做好2023年度居民、职工参保工作。2、及时处理解决参保人员在医疗服务过程中遇到的医疗保险结算方面的问题。指导医疗机构及参保人员按照工作流程办理异地门诊、药店刷卡结算业务按照规定开展医保费用审核，及时处理医疗机构及参保患者异地就医、零星费用等医疗待遇审核结算时产生的争议。3、加强医疗基金监管工作，通过大数据筛查，对涉及违规数据，深入医疗机构稽核，调取相关资料、核查病例、核查相关数据，对辖区内医药机构进行抽查，规范医保基金使用。4、强化队伍建设。教育倡导干部职工牢固树立公仆意识，大局意识、努力实践全心全意为人民服务的宗旨，无私奉献社会。进一步转变工作作风，把艰苦奋斗、求真务实的精神落实到每一项工作、每一个环节，脚踏实地、扎实苦干，把工作的着力点放到促进医疗保障水平提升、切实解决医保新系统上线差异的实际问题上，放到研究解决群众最关心最紧迫的看病报销问题上，一步一个脚印、扎扎实实做好工作。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |