洛南县医疗保险经办中心
发布时间：
2023-03-31 09:36
| 单位名称 | 洛南县医疗保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 贯彻落实医疗、生育保险政策法规；配合财政税务部门做好基金预算征缴；负责全县参保单位和个人基金结算和支付等管理工作；负责全县定点医药机构协议签订和管理工作；负责全县药品医用耗材的招标采购并监督实施；负责全县县级领导干部体检相关工作。 | |
| 住所 | 洛南县城关街道环城西路33号 | |
| 法定代表人 | 卢瑜明 | |
| 开办资金 | 15万元 | |
| 经济来源 | 财政全额拨款 | |
| 举办单位 | 洛南县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 34.3万元 | 37.1万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 27 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2022年能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 在县委、县政府和县医保局的正确领导和上级主管部门的精心指导下，我中心始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大二十大精神，坚持以人民健康为中心，改变工作作风，创新管理机制和提升服务能力，各项工作取得了预期成效。现将工作情况汇报如下：一、各项工作完成情况（一）聚焦基金安全，着力推进专项治理。一是加强宣传培训。以“织密基金监管网、共筑医保防护线”为主题，开展2022年度医保基金监管集中宣传月活动16场（次），组织两定机构利用电子屏幕滚动播放打击欺诈骗保宣传标语及视频，公布打击欺诈骗保举报电话，编印各类宣传折页、手册2万余份，推送打击欺诈骗保短信5万余条。现场解答参保群众关心的医保问题，并发放打击欺诈骗保宣传折页1万余份。二是强化监督检查。制定2022年医保基金稽查稽核工作方案，积极配合完成医保基金专项检查及宣传月活动工作。根据《商洛市医疗保障局关于开展民营医院及精神病医院医保基金专项治理的通知》，对全县民营医院及精神病医院执行医保政策情况进行了专项检查。共查出审核确认违规资金128657.08元。责令退回定性定量违规基金本金128657.08元上缴全市城乡居民基金专户，责令8家定点医疗机构对存在问题进行全面整改，对违规的定点医疗机构责任人进行约谈。三是追缴重复报销医疗费，维护基金安全完整。1、对国家审计署反馈地市跨省违规一票多报，重复报销医保基金17人次，按照县人民检察院下发的检察建议书，成立整改领导小组、制定整改落实方案，扎实进行整改收缴。市局反馈我县重复享受医疗报销资金17人16.8万元已全部完成追缴任务并上解市局基金专户；2、对2015年以来凡是涉及第三方责任的受伤人员违规报销和重复报销的两批次120人次医保资金予以核查追缴工作。目前县人民检察院反馈我县医疗保障基金领域涉及第三方责任5000元以上人员63人，涉及违规报销金额11.4万元。已经收缴48人，追缴违规报销金额8万余元，全部上缴市医保局基金账户中。特殊情况12人，逐户上门进行了核查，调查清楚，附齐佐证，请求检察机关予以核定。另外涉及第三方责任5000元以上人员38人员，己入户调查核实中。3、省审计组对2020.1―2021.9困难群众救助资金的审计，反馈我县有153人城市低保对象末参保享受参保资助政策，收回不合规救助资金150人，共计资金1.5万元。（二）聚焦便民利民，着力改进经办服务。一是抓作风。为加强医保服务窗口作风与能力建设提升，严格按照作风建设专项整治活动要求围绕“八查五治”活动要求聚焦八个方面突出问题，开展五个领域专项治理。二是强监管。严格按照智能审核要求做到出院病人网上审核日清月结，在线支付。三是补短板。结合中心每月对医疗机构考核结果通报，对照业务效率和服务能力两个方面综合评价，梳理分析评价事项存在的不足，制定整改方案，责任到人，做到立行立改。通过洛南医保公众号，国家医保APP等服务平台，积极推进慢性病申请、异地就医备案、医保缴费，医保关系接续转移等高频服务事项“网上办、掌上办”,将手工零星报销等经办事项下沉至16个镇办卫生院,医疗报销服务网点近一步扩大，基本上形成了覆盖全县的医疗报销就医网，进一步完善医保代办服务机制,让群众在家门口就能办事、办成事。全面推行“一件事一次办，落实‘一窗口受理’一站式服务”，打造医保经办15分钟便民服务圈。梳理医保政务服务事项28项，实现网上办理医保查询、申办事项38项。推进“通办”服务模式，参保人员个人医保关系转移业务实现“全省通办”。（三）聚焦巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴，各项惠民政策继续得到落实。全县己脱贫户99896人全部实现由财政资助参保，纳入基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障常态化保障，有效化解出现“因病返贫、因病致贫”的现象。二、取得的社会经济效益1、城乡居民报销情况：2022年城乡居民住院 138314人次：其中门诊70175人次、住院44364人次；总费用26410万元：其中门诊1730万元、住院24680万元；政策范围内费用 24986万元：其中门诊1434万元、住院23552万元；基本报销14571万元：其中门诊938万元、住院13633万元。2、城镇职工收支情况：2022年职工参保人数20696人，征收10918万元，12月底支出5627.74万元，其中统筹金支出4028万元，大病基金支出291万元，个人帐户支出2996万元；2022年职工生育参保14037人，征收827.14万元，享受待遇人数374人次，支出266万元，其中生育津贴支出122万元。3、门诊慢特病工作扎实开展：2022年慢病服务窗口接待群众24600余人次，受理门诊慢特病咨询、申报等各类业务13000余份。全年共在医保系统结算慢病845份，其中职工766份，金额202.17万元，居民79份,17.42万元，合计结算金额219.59万元4、大病保险积极推进：全年受理报销3836人次，报销金额739.80万元。住院2091人次，报销金额725.98万元（其中普通居民住院1120人次，报销金额520.62万元。低保户住院971人次，报销金额205.36万元）；门诊1745人次，报销金额13.82万元（其中普通居民门诊378人次，报销金额3.18万元。低保户门诊1367人次，报销金额10.64万元）。5、医疗救助全面落实。截止目前政务大厅医疗救助窗口共接待3000余名群众，共受理医疗救助住院及门诊人次。（1）一站式住院9086人次，住院总费用5778.72万元，医疗救助报销金额1159.2万元。医后住院352人次，住院总费用939.73万元，医疗救助报销金额158.76万元。（2）一站式门诊3920人次，住院总费用173.68万元，医疗救助报销金额12.75万元。三、存在的问题和改正措施1、医保政策宣传存在死角死面。当前全省医保信息系统刚上线运行，业务经办流程、政策待遇审核支付有较多调整和完善，在业务经办中,工作人员政策解读不到位,造成一些群众不理解,给经办工作带来压力。2、基金日常稽核监管的力度、深度不够。虽然通过医保智审平台缓解了部分监管人员不足的局面，但一些隐蔽深、界定难的违规行为，由于医药、计算机等专业人员缺乏，打击力度尚待加强。3、信息化建设工作还需进一步加强。由于国家医保信息化平台上线时间较短，在其应用、贯标、操作以及信息化人才培养等还存在很多差距。针对以上存在问题，我中心在今后工作中，将从以下几点加以改正：1、加强医保政策宣传力度，多方位利用广播、电视、宣传册进行宣传，争取做到政策宣传入村入户。2、强化监督检查，根据医保基金稽查稽核工作方案，积极配合完成医保基金专项检查及宣传月活动工作，对全县两定机构医保政策情况进行了专项检查，确保基金安全。3、结合日常工作，进一步加强网络平台操作、信息化培训和信息化人才培养。四、下年度工作打算（一）强抓党风廉政建设。全面学习贯彻党的二十大会议精神，特别是关于医疗保障工作的重要讲话论述和重要指示批示，用以武装头脑、指导实践，推动医保工作。严格落实意识形态责任制要求，强化全面从严治党责任，切实加强党的建设，落实党风廉政建设责任制，强抓医保中心干部队伍建设。（二）狠抓医保基金监管。持续推进打击欺诈骗保的高压态势。加强智能审核综合监控，实施联合惩戒，扩大检查全覆盖。建立监督检查常态化机制，建立智能监控为主、线下稽查为辅、第三方监管力量参与的全方位监管模式。健全医疗保障社会监督激励机制，实行定点医药机构分级分类和清单式监管，提高基金监管的针对性、精准性和时效性。（三）统筹推进支付方式改革。进一步完善2022年度医保支付方式制度改革。积极推进DIP付费方式改革工作。构建住院按病种分值付费为主，按床日付费、日间病床、定额付费等医保付费方式并存的复合式医保支付方式改革。（四）健全“三重”保障功能。健全基本医疗保险、大病保 险与医疗救助三重保障功能，支持和规范各类补充医疗保险制度，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。完善和规范城乡居民大病保险、职工医疗救助等制度衔接。（五）持续推进信息化建设。建立与国省市医保信息平台互联互通高效、便捷安全的医疗保障信息系统。全力推进医保电子凭证推广应用与移动支付建设等工作，实现医保电子医保凭证与居民身份证等应用互联。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |