宝鸡市凤翔区医疗保障经办中心
发布时间：
2023-03-31 08:05
| 单位名称 | 宝鸡市凤翔区医疗保障经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 提供城镇职工及城乡居民医疗保险、生育保险、医疗救助、大病保险等服务，承担参保扩面、基金给付；参保资格、交费审核；定点医疗机构和定点药店监督指导；医保、生育保险业务查询等。 | |
| 住所 | 宝鸡市凤翔区市民中心 | |
| 法定代表人 | 张建华 | |
| 开办资金 | 19.17万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 宝鸡市凤翔区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 27.68万元 | 16.78万元 | |
| 网上名称 | 宝鸡市凤翔区医疗保障经办中心.公益 | 从业人数 11 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2022年，我们能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围职责开展相关活动，年内没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2022年，我单位在区医保局的领导下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《实施细则》及有关法律、法规、政策，严格按照单位章程开展工作，紧紧围绕年度工作目标任务，圆满完成了各项业务工作任务。现将开展业务活动情况报告如下：一、按照登记的宗旨和业务范围，开展业务活动情况（一）多措并举抓征缴，助推参保扩面1、健全区、镇、村三级经办网络，医保系统成立包抓专班，由科级领导包片、业务骨干包镇，量化细化镇、村征缴任务，形成齐抓共管的工作合力。2、及时对接，部门联动，动态维护，建立2023年全域参保群众数据库，及时给参保单位推送参保数据，参保缴费更加精准。3、同时大力宣传2023年度城乡居民基本医疗保险政策。组织干部进村、进组、进户，在辖区中小学、幼儿园、卫生院、集镇街道、村内交通路口等群众往来较多的位置张贴缴费政策海报、制作缴费操作流程图通过QQ、微信、朋友圈等载体进行宣传。2022年，全区参保419714人，城乡居民参保395114人，参保率95.5%。2023年，职工医保参保单位534个，参保24600人，城乡居民参保372298人。从严从实抓核查，确保待遇落实严格办法规定，仔细核对城乡居民、城镇职工待遇，及时办理当月结算，确保待遇享受人数和金额准确。至目前，审核拨付职工医保费用4537.19万元。其中：普通住院4281人次，医保基金支付金额1659.38万元；门诊刷卡352613人次，医保基金支付金额2486.2万元；生育住院146人次，医保基金支付金额34.27万元；零星结算131人次，医保基金支付金额108.20万元；企业大病二次报销78人次，医保基金支付金额58.23万元；生育津贴71人次，医保基金支付金额170.70万元；院外检查手工结算33人次，医保基金支付金额0.51万元；离休干部住院12人次，财政专款拨付13.50万元；离休干部门诊39人次，财政专款拨付6.20万元。审核拨付居民医保费用15721.15万元。其中：普通住院39148人次，医保基金支付金额13211.62万元；门诊统筹309127人次，医保基金支付金额1668.9万元；零星结算1361人次，医保基金支付金额625.32万元；院外检查手工结算41人次，医保基金支付金额0.73万元。（三）建立工作台账，筑牢医保屏障。积极与民政、乡村振兴局对接联系，建立信息共享机制，实时动态监测，逐月建立脱贫人口、边缘易致贫户、异地搬迁户待遇台账，至目前，共向区医保局反馈自付费用过高人员预警信息1230余条。从严从实落实参保资助政策，巩固脱贫攻坚与乡村振兴有效衔接成果，筑牢困难群众医保屏障，全区一站式一单制医疗救助16732人次，申请民政专款1196.94万元；手工结算医疗救助102人次，申请民政专款19.4万元；医后门诊救助61人次，申请民政专款11.52万元；医后住院救助41人次，申请民政专款7.90万元；分类实施救助1人，申请民政专款1293.15元。收集、审核各镇困难人群视同参保佐证资料720人次，享受参保资助政策的特殊人群11753人，资助资金186.94万元。（四）规范机构管理，常态稽核监管。1、严格“入口关”。规范定点医药医疗机构资格申请，严格执行申请受理、组织评估、结果公示、协议签订准入程序，新评估审批定点医疗机构1家，零售药店7家，诊所7家。2、监控全覆盖。充分发挥医保智能监控系统电子眼作用，全方位多层级审核，对医疗服务指针入院、规范用药、基金支付全过程实现全面监控和智能稽核管理，有效遏制违规行为发生，确保医保基金安全运行。至目前，审核拒付违规基金约39.84万余元。3、稽核常态化。持续保持打击欺诈骗保高压态势，加大实地稽核检查频次和力度，全年对全区定点医疗机构、零售药店（诊所）开展监督检查4轮次，共检查定点医疗机构162家，零售药店23家，下发整改意见书18份。约谈定点医疗机构15家，责令改正1家，处理参保人员违法违规2人，退回医保基金23581.75元。（五）科学总额预算，基金平稳运行。1、加强基金预算管理。按照“保障基本、公平公正、动态平衡”的原则，参照上年各定点基金运行实际情况，分解下达全区定点医疗机构住院总额控制指标11540.17万元，其中：城镇职工1317.55万元，预留风险金60万元，实际下达总额预付控制指标数1257.55万元；城乡居民指标数10222.62万元，预留风险金150万元，实际下达总额预付控制指标数10072.62万元。2、做好基金运行分析。按月分析住院人次、住院次均费用、基金支出等情况，研判基金运行状况，确保基金平稳、高效使用。3、及时申请拨付到位。与财政部门、市经办中心对接，核算基金支出做好资金申请，及时拨付医疗医药机构月度结算资金。4、积极配合全市医保资金审计，按要求提供审计所需相关资料，做好相关政策的解说和说明，保障医保基金安全，促进提高基金使用效益。二、取得的主要社会、经济效益经过中心人员一年来共同努力，各项医保业务工作有序开展，持续提升了全区医保经办水平，采取“不见面”、“网上办”、“掌上办”、“电话办”、“邮寄办”工作措施，打通医保服务“最后一公里”，兑现“最多跑一次”服务承诺。通过预约、排队，“好差评”一体化服务，优化完善政务服务事项24条，经办工作质量和工作效率大幅提高，得到省、市、区委领导的充分肯定，取得了解决群众在就医报销中的痛点、难点、堵点问题,受到广大群众一致好评,不断提升群众获得感、幸福感。2022年获得了全省医疗保障系统首批优质服务示范窗口荣誉。存在的问题及改进措施（一）存在问题1、切换国家医保系统平台一年时间以来,有些工作模块遇到新问题还未维护好,影响了参保单位缴费上账工作;2、单位内部控制制度有待健全和修改。（二）改进措施1、在新系统运行中,我中心工作人员认真参加上级业务部门组织的视频会议,加强自学,对系统中发现的问题及时向区医保局和网络公司提出建议，不断取得技术支持，加大信息化建设。2、今后，单位将不断加强参保和待遇方面内控制度建设，修改和完善内控制度的公示优化环节。四、2023年工作计划（一）进一步巩固脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接。落实分类资助政策，建立防范化解因病致贫返贫长效机制动态监测，严格落实三重医疗保障防线，增强医疗救助托底保障功能。（二）持续深化医保支付方式改革。做好总额预付工作，稳步推进DIP付费方式改革。推进医共体管理，做好按病种付费等医疗服务新形式、新形态的医保支付政策，不断减轻群众用药负担。（三）全力做好2023年城乡居民医保参保缴费工作。联合税务、卫健、民政等部门，扎实做好数据整理、信息录入、人员动态调整等工作。拓宽宣传渠道，提升群众参保率。（四）加强基金监管力度，保障门诊共济改革平稳运行。充分运用智能审核系统、现场稽核等措施，强化对医疗行为和医疗费用的监管，完善协议管理，将门诊共济保障机制纳入2023年定点医药机构服务协议管理范畴。落实定点医疗机构门诊共济基金管理的主体责任，规范诊疗行为，合理使用医保基金，确保我区医疗保障工作健康平稳运行。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 2022年获得全省医疗保障系统首批优质服务示范窗口荣誉 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |