旬阳市医疗保险经办中心
发布时间：
2023-03-28 09:32
| 单位名称 | 旬阳市医疗保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 承担全市城镇职工、城乡居民医疗保险、生育保险及城乡医疗救助政策业务的经办工作;承担全市职工医疗、生育保险及灵活就业人员医疗保险参保登记、缴费核定、个人账户管理服务工作;承担城乡居民异地就医费用结算、城乡居民大病保险、城乡医疗救助、城乡居民大病保险与商保机构的结算工作。 | |
| 住所 | 旬阳市商贸大街工会大厦八楼 | |
| 法定代表人 | 张学良 | |
| 开办资金 | 77.7万元 | |
| 经济来源 | 财政全额拨款 | |
| 举办单位 | 旬阳市医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 82.17万元 | 83.44万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 31 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 本年度，我单位严格执行《条例》及其实施细则相关规定，按照宗旨和业务范围开展工作，无违反《条例》和实施细则的情况；于2022年9月按规定申请变更登记了法定代表人。 | |
| 开展业务活动情况 | 2022年度，我单位在旬阳市医疗保障局的领导下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》及其实施细则，严格遵守各项法律、法规和政策，按照核准登记的业务范围开展活动，主要情况如下：一、工作开展情况（一）党建引领优化医保服务。坚持以党风促行风、转作风，持续推进医保行风建设。把党的领导贯穿医疗保障各项工作，结合“作风建设”和“走千家访万户”助医帮困活动，以“医保课堂”为载体，规范医保窗口业务经办流程，公示服务事项，精减证明材料，压缩办事时间，拓展办事渠道，提高服务满意度。推进医保经办服务下沉，建立市、镇、村三级联动的医保服务体系，打通服务群众的“最后一公里”，为群众提供高效便捷的医保经办服务。突出党建引领，为落实好医疗保障各项制度提供坚强的组织保障。(二）多措并举促进参保扩面。深入学习贯彻党的二十大精神，多举措加快推进医保扩面征缴工作。按照“政府主导、税务主征、镇村主办、部门配合”的网格化管理模式推动2022年医保参保工作。根据安康市医疗保障局、市财政局、市税务局、市民政局、市卫健委、市乡村振兴局《关于做好2022年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》将任务指标分解至各镇，协调税务、民政、乡村振兴部门共享数据，发挥部门联动优势、齐抓共管形成工作合力促参保；通过印制宣传彩页、制作参保视频、政策培训宣讲、目标责任考核、通报督导进度等措施，共完成城乡居民参保387602人，参保率98.6%。其中：脱贫人口124788人和监测对象9890人参保率均达100%。另一方面，我局结合“走千家访万户”以及巩固衔接“十查十看”入户帮扶工作，把医保政策和惠民措施宣讲到位，提升群众的参保意识。截止12月7日，全市已完成2023年城乡居民医保缴费参保337678人，占年度参保任务的86.8%；特殊人群参保112869人，占年度参保任务的86.3%。（三）规范经办提升经办水平。通过开通旬阳医保公众号为参保群众提供医保业务高频事项、医保政策宣传，个人异地就医备案、个人参保缴费等自助业务办理，实现参保群众高效办、便捷办的医保服务。2022年线上+线下（电话、陕西医保服务app、旬阳医保微信公众号）共办理异地就医备案8369人次。同时，以《安康市医疗保障经办政务服务事项清单》为蓝本，对提交的资料即时受理、录入、审核、在规定的工作日内做到按时办结，办结率为100%。实行医保服务事项就近办，解决参保群众“来回跑”问题，制定《关于构建市镇村三级医保经办服务体系实施方案》，扎实推进医保经办服务网络体系建设，市镇村三级网络初步建成，364名人员在岗工作。服务下沉“就近办”、数据联通“快捷办”、综合授权“一窗办”、无卡就医“码上办”、特殊人群“暖心办”的经办服务格局，极大改善了群众办事服务体验，省医保局现场调研给予高度肯定。（四）强化监管守卫基金安全。一是强化单位内部控制。根据国家医疗保障内部控制管理规程的有关规定，从组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制和内控监督检查等五个方面维度进行查缺补漏、防范管理风险，提高管理效能，推进廉政建设。通过建立《医保经办服务制度》《基金安全和风险管控制度》《基金财务管理制度》《城乡居民医保基金总额预算方案》等多项规章制度,建立了长效管理机制。二是实行“智能审核+专家审核”监管。针对智能审核系统目前审核规则较少的现状，我们每月在系统线上审核的基础上，线下抽调医疗专家参与医疗费用集中审核。专家主要针对从医疗机构按不低于5%比例调取的病历进行合理性审核，确保医疗行为更加标准和规范，有效规范了定点机构的医疗行为。三是精准落实医保待遇。按照医疗保险政策相关规定，制定了《医疗费用审核暂行办法》《医保待遇支付会审制度》等相关制度，严把医保基金支付关。截止10月31日：我市城乡居民累计门诊报销224831人，基金支付3154.43万元；累计住院69725人次，就医总费用42722.56万元，政策范围内费用38350.62万元；基金支付26396.41万元（其中：基本医疗支付69524人次21387.25万元，大病保险基金支付7893人次3127.97万元，医疗救助基金支付15966人次1881.19万元）。（五）深化改革实行总额预算管理。继续完善城乡居民基本医疗保险基金总额预算方案，引导定点医疗机构有效实施控费措施，把有限的医保资金用到刀刃上，通过总额预算管理促进医保、医疗、医药协同发展和治理，促进健康事业高质量发展，使医保基金使用提质增效。积极推进DRG支付方式改革试点，确定市人民医院、市中医院为首批试点单位，下发了实施方案，督促试点单位启动了多轮人员培训，安排相关人员外出学习，目前各项工作正有序推进中，争取按省市要求明年初实施试支付。（六）带量采购减轻群众负担。认真贯彻执行《陕西省推动药品集中带量采购工作常态化开展实施方案》，全市各级医疗机构国采1—7批药品、冠脉支架、人工类关节、创伤类骨科耗材、脊柱类骨科耗材、各省级（省际）联盟集采稳步推进。率先实行集采药品耗材医保部门直接与医药企业结算，直接结算 631.74 万元，集采给全市参保群众减轻就医负担 600余万元。制定出台集采结余留用审核办法，定点医疗机构获得 1-3批国家集采药品结余留用奖励资金 111.52 万元。开展常用药品价格监测，发挥和拓展集采药品社会效应，让全市人民和定点机构最大程度获得政策红利。二、取得的主要效益2022年医保经办中心在习近平新时代中国特色社会主义思想的领导下，始终本着全心全意为人民服务的宗旨，把人民群众的事放在心中，做到实处。一是印发了《关于门诊慢特病下沉定点医疗机构鉴定服务的通知》（旬医保发[2022]112号）及《关于进一步明确城乡居民意外伤害医疗保险有关事项的通知》（旬医保发[2022]113号）文件，文件进一步明确相关服务下沉至各市镇定点医疗机构及各镇人民政府，缩短审核时间，进一步简化医保办事环节，优化经办服务流程，切实解决医保经办服务事项的难点、痛点、堵点问题。二是不断优化完善异地就医服务。开通线上线下异地就医备案服务，2022年线上（电话、陕西医保服务app、旬阳医保微信公众号）线下共办理异地就医备案8369人次，异地就医备案成功后可实现跨省异地就医报销“一站式”结算。同时，我市所有两定机构均开通跨省门诊异地就医直接结算，5家定点机构实现特殊药品“双通道”供应。三、存在的问题及改进措施存在的问题：一是医保基金供需矛盾突出。一方面受经济下行压力影响基金保总量扩大难，通过增加参保人数增加基金收入空间小。另一方面市域外医疗费用增长过快，基金支出迅猛、医疗费用增长较快。二是基金监管能力相对薄弱。定点医疗机构和零售药店点多面广，医保经办机构的人、财、物等要素配置与其服务量不对等，“小马拉大车”的状况未能根本扭转。医保经办机构人员专业化、职业化与现行工作要求有差距，基金监管工作任务繁重，矛盾突出，影响经办服务和水平的不断提高。三是医保服务体系建设有待完善。医保经办业务虽然覆盖至市、镇、村（社区），但镇村医保经办部门经费短缺、人员普遍工作上有兼职、专业能力参差不齐、办公设施陈旧等方面还存在诸多制约因素，与政务服务标准化建设还有差距。改进措施：一是进一步加强与税务、民政、财政、乡村振兴及各银行的配合与协作，进一步加强宣传与引导，做大医保基金盘子。二是落实线上线下联动，日常监管与专项检查相结合，严厉打击欺诈骗保，牢牢守护好群众的“救命钱”。三是针对中省市不断出台的新政策，及时组织员工参与培训，精准执行医保政策，同时进一步深入开展“我为群众办实事”活动,让更多便民服务下沉到镇村，从而进一步提升医保经办服务水平。四、下一步工作思路医疗保障工作是一项关联度很高的经济发展工作、政治性很强的民生保障工作、政策性很强的群众工作。2023年我们将学习贯彻党的二十大精神，提高政治站位，巩固并提升参保率，加强医保基金监管和力量配备，加强医保经办服务体系建设，加快医保信息化标准化建设步伐，抓好医保经办队伍建设和人才培养工作，加强党风廉政建设，加强行风作风建设，主动作为、高质量完成工作任务。一是精心组织医保基金征缴。认真研判征缴工作面临的形势，切实发挥牵头部门的作用，切实做好与税务、民政、财政、乡村振兴和各类银行的工作配合，加大宣传力度，做好引导服务，坚决完成安康市对我市基本医疗保险基金征收考核任务，做大医保基金蛋糕，争取工作的主动权。二是持之以恒加强医保基金监管。落实线上线下联动，加大专项检查，严厉打击欺诈骗保，严查“四假”、“四不合理”违规行为，严格预算约束、严格协议管理、严格考核奖惩，管好用好医保基金，坚决守住医保基金安全底线。三是积极推动“三医”联动改革。紧紧围绕医保部门的职能，在坚持总额预算的前提下，完成二级医疗机构DRG支付方式改革，搞好药品、耗材集中带量采购，落实结余留用政策。进一步抓实市镇村三级医保经办服务体系建设，深化“放管服”改革，更多地推动下沉经办、便民服务。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 2022年5月9日陕西省医疗保障局授予“全省医疗保障系统首批优质服务示范窗口”荣誉奖牌。 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |