宁陕县医疗保险经办中心
发布时间：
2023-03-27 15:58
| 单位名称 | 宁陕县医疗保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 宗旨：保障基本医疗需要。业务范围：负责全县城乡居民异地就医、参保登记、关系转续、费用结算、转诊转院、慢性病认定、医疗费用、补充医疗和医疗救助待遇结算兑付的落实。 | |
| 住所 | 宁陕县科技文化大厦8楼 | |
| 法定代表人 | 杨从志 | |
| 开办资金 | 104.41万元 | |
| 经济来源 | 财政全额拨款 | |
| 举办单位 | 宁陕县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 88.57万元 | 45.89万元 | |
| 网上名称 | 宁陕县医疗保险经办中心.公益 | 从业人数 13 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 本年度，我单位严格执行《条例》及其实施细则相关规定，按照宗旨和业务范围开展工作，无违反《条例》和实施细则的情况；无变更登记事项。 | |
| 开展业务活动情况 | 2022年度，我单位在县医疗保障局的领导下，认真贯彻《条例》及其实施细则，严格遵守各项法律、法规和政策，按照核准登记的业务范围开展活动，主要情况如下。一、开展的具体业务活动。（一）全面完成参保任务。参保登记是广大群众享受医疗待遇的先决条件。为切实做好城乡居民和城镇职工参保工作，我中心明确专人分头负责、分口推进，按照省市统一安排部署，联合税务部门集中开展政策宣传、参保登记、缴费核定、人员管理工作，准确核对参保人信息、及时开展信息比对、准确划拨职工个人账户资金、妥善处置重复缴费问题，特别是对已脱贫人口和监测对象，做到不漏一人，100%参保。（二）积极助力乡村振兴。一是倾注人力。明确医保经办中心主任分管、城乡居民医保股承接乡村振兴有关工作。二是分类资助。对特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、重度残疾对象、脱贫不稳定且纳入民政和乡村振兴部门农村低收入人口监测范围的人员给予参保资助，有效解决其缴费困难问题。三是防范返贫。用足用好因病返贫致贫风险监测机制和大病就医应急保障金机制，依托农村低收入人口监测平台和医保结算信息平台，每周进行筛选比对，对有返贫致贫风险的，按政策落实防贫保险金，对赴县域外就医支付住院费用难度较大的，给予应急保障金支持。2022年，共为106人兑付因病防贫保险金101.61万元，32个参保家庭申报县域外大病应急保障金66.8万元。四是待遇倾斜。严格落实“四个不摘”要求，巩固脱贫对象住院待遇保障水平，县域内政策范围内住院费用支付比例总体稳定在70%，特困人员、低保对象和返贫致贫人口大病起付线降低50%，支付比例提高5个百分点。（三）待遇保障有效落实。一是按照医保政策规定，规范初审、复审、复核工作，准确对标药品、价格、耗材目录，层层严把审核关口，不断提高待遇审核支付工作准确性。二是落实全市基本医疗保险跨省、省内、市内异地就医、转诊备案与医疗费用直接结算审核及分账清算工作，对照政务服务事项清单规定时限，及时完成对账清算拨付工作。三是做好慢病服务管理工作。（四）持续优化经办服务。一是规范经办流程。严格执行33项医保政务服务事项，精简办理流程，公开办事指南，让医保经办事项公开透明运行，服务结果接受社会各界监督。二是实行告知承诺。全面实行四类医保事项（异地就医备案、男参保职工申请未就业配偶生育保险报销、零星报销电子发票、意外伤害医保费用报销）告知承诺制，通过个人承诺书代替部分证明材料，最大程度方便群众办事，提升医保治理现代化水平。三是优化异地就医服务。对赴统筹区外就医的参保对象，专人负责联网备案，出院享受“一站式结算”；点对点跟进县医院实现省内、省外门诊、住院费用直接结算，省内外医保卡畅通使用；提高异地就医结算效率，10个工作日内拨付到位。（五）稳妥实施医保改革。深入学习“三明医改”经验，严格落实国家和省级集采药品耗材中选结果，平稳做好协议期满后的续签工作,规范医疗机构采购报量，各批次药品耗材有序采购。用足用活医保资金结余留用政策，开展定点医疗机构药品耗材集采考核，激励医疗机构和医务人员合理使用中选产品，持续减轻群众医药费用负担。严格执行全省2022版医保目录和2021版医疗服务价格，全县医疗机构医疗服务项目价格调整2022年8月1日全部执行到位，4000多个医疗服务项目价格平均增幅17%，加大药品价格监测和公示力度，严格执行医疗机构药品“两票制”管理和零差率销售，对定点药店常用药品每月进行监测，并公示药品价格，最大限度减轻群众就医负担。加大医疗机构按病种付费方式改革，规范临床诊疗路径，按病种付费比例达12%，较上年度上升5个百分点，提高医保基金使用效益。二、取得的主要社会效益和经济效益。一是2022年我县城乡居民参保58615人，参保率98%，其中：一般农户参保38979人，已脱贫人口参保19636人，监测对象参保2164人（含已脱贫户和一般农户），做到参保全覆盖。城镇职工参保7065人，筹资3764.70万元。二是待遇保障到位。城乡居民和职工门诊、慢特病、“两病”、住院、异地就医、特殊药品等待遇全面落实。城乡居民医保基金结算支出4299.48万元，其中：住院11045人次支出3650.53万元，门诊大病报销10963人次支出385.34万元，门诊统筹59055人次支出263.61万元；省市划拨医疗救助资金518万元，兑现医疗救助32141人次支出363.13万元。城镇职工医保住院1495人次支出952.44万元，公务员补助229人次支出101.92万元，门诊大病报销5212人次支出144.81万元，门诊统21716人次支出2.5万元。门诊特药47882人次，支出3.19万元。三、存在的问题及改进措施。（一）存在的问题。一是群众对医保政策的满意度有待提高。一方面因为城乡居民医保整合后，医保待遇政策进行了大幅度调整，保障力度较前两年有所下降，致使满意度下降。另一方面参保缴费比例逐年上涨，虽国家配套也随之上涨，但部分群众仍抱怨保费高，有不愿交医保的观念。二是基层医疗机构服务能力较弱。乡镇卫生院受医资力量、临床经验等掣肘，部分常规诊疗和检查项目不能正常开展，致使参保对象住院倾向于到县医院或省市其他医院，造成起付线升高、报销比例下降现象，一定程度上加重了就医负担。部分村卫生室因村医年龄大、信息化系统操作学不会，无法正常开展门诊报销服务，影响参保群众待遇享受。（二）改进措施。一是强化政策落实，提升服务本领。坚持不懈的落实城乡居民全部参加基本医疗保险的政治责任，减少因病致贫返贫风险，特别是全面落实建档立卡贫困人口基本医疗保险、大病保险、医疗救助保险优惠政策和“一站式”及时结算，为贫困人口提供快捷高效的优质服务。二是加强基金监管，确保资金安全。严格执行城乡居民医保待遇政策，严把审核关口，把报销比例控制在规定的区间。积极推进按病种付费为主的综合支付方式改革，规范医疗行为，完善医保协议医疗机构服务管理，有效控制医疗费用不合理和过快增长，降低医保基金运行风险。四、下一步工作思路。一是加强医保政策宣传。多渠道、多形式宣传城乡居民、城镇职工医保政策，提高全县干部、群众参保积极性和政策知晓率。二是夯实医保基金监管责任。完善内控制度，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全。建立基金监管长效机制，引进智能手段通过大数据平台提升基金监管准确性，实现检查监督常态化、检查手段智慧化、检查程序法治化。加大定点医疗机构、定点零售药店的监管力度，规范医疗服务收费、药品价格，让全县参保人员享受更优质的医保服务。三是全力做好医保改革工作。深入学习“三明医改”经验，主动学习DRG/DIP付费方式试点县经验做法，以全面完成年度医保制度改革任务为总抓手，正确领悟和把握改革政策，吃透县情实际，凝聚各方力量共识，聚焦人民群众在医保服务上的“急难愁盼”问题，以冲刺精神全力完成医疗保障制度改革的年度工作任务。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
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