宁强县医疗保险基金管理中心
发布时间：
2023-03-23 16:25
| 单位名称 | 宁强县医疗保险基金管理中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 宗旨：规范管理医保基金，保障群众生命健康。业务范围：负责全县城乡居民和城镇职工医保基金、长护险基金、女职工生育保险基金预决算和复核支付，医药机构基金使用稽查稽核，医药及耗材集中带量采购，信息平台运维建设，受理群众举报投诉。负责全市范围定点医药机构基金使用年度总额控制预算决算和监督及宣传等工作。 | |
| 住所 | 宁强县永惠桥原计生站院内 | |
| 法定代表人 | 石贤华 | |
| 开办资金 | 124.45万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 宁强县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 92.98万元 | 96.66万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 20 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2022年度，我单位严格执行《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》规定，按照宗旨和业务范围开展工作，无违反《条例》和实施细则的情况；办理变更登记事项2次：4月21日单位名称由宁强县新型农村合作医疗经办中心变更为宁强县医疗保险基金管理中心；7月15日，变更了宗旨和业务范围以及法定代表人。 | |
| 开展业务活动情况 | 一、2022年度业务工作开展情况聚焦作风引领，营造最优营商环境。一是提高经办服务。按照局党组统一部署安排，扎实开展作风建设教育。坚持思想引领、问题导向、便民高效、标本兼治的基本原则，进一步解放思想、创新管理机制、强化干部管理、转变干部作风、提高工作效能、破解发展难题，努力打造一支忠诚担当、服务为民、作风优良、勤政务实、廉洁高效的干部队伍，建立健全长效机制，建设行业规范、提升服务促满意，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。按照宁强县医疗保障局《关于印发全县医疗保障系统“走千家访万户”助医帮困活动实施方案》要求，组织全体干部深入村社区、两定机构、参保单位、医药企业，采取实地访问、集中座谈、问卷调查、电话咨询等形式，结合常态化“进万家门、知万家情、解万家难”活动，开展“走千家访万户”助医帮困活动，用心感知百姓冷暖，用情解决群众关切。截止现在共走访企业：68家，走访群众：937家。二是做好参保退费。聚焦基金安全，着力推进基金监督管理。共检查定点医药机构54家，2285住院人次，其中职工医疗保险20人次，居民医疗保险2865人次，保障了医保基金安全。一是坚持常规查。检查人员通过深入了解医药机构基本医疗保险政策执行情况,重点检查是否存在挂床住院、串换项目收费、重复收费、分解收费等违规行为及医药机构“进销存”管理是否规范等。二是突出重点查。重点检查重复收费、虚记费用的违规行为；三是注重实效查。根据现场检查结果进行现场反馈，现场帮助剖析问题根源，指导整改落实，并举一反三防止类似问题再次发生，并针对整改落实的情况开展“回头看”检查。四是电话随机抽查。每月电话暗访参保患者，核实医保基金报销款情况。（三）聚焦便民利民，打造高效透明服务。一是改进经办服务。2022年，接听电话咨询300多人次，电话办件50余件，现场接受咨询50多人次。在微信公众号维护医保网上办理平台，让老百姓足不出户，使用线上办理。全面推行医保电子凭证全场景应用，宁强县妇幼保健计划生育服务中心于2022年7月底实现医保电子凭证在医疗整个诊疗过程中全场景应用。在医院信息系统挂号收费、就诊、支付、取药、取报告、住院结算等环节设置识别端口，挂号时快速录入准确信息，就诊、发药、医保结算等环节实现快速锁定人员，了解人员参保情况，整个过程中节约就诊时间、减少医患矛盾、优化服务流程，优化就诊流程、缩短就诊时间，为就诊患者提供更为合理便捷的诊疗服务。（四）聚焦支付方式改革，积极推进DIP支付。推进紧密型县域医共体建设，探索统一医保政策管理的有效模式，组建了区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费工作专班，成立了县级专家技术指导组，联合县财政局、卫健局印发《宁强县区域点数总额预算和按病种分值付费工作方案》，转发汉中市医疗保障局关于印发《汉中市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）暂行办法的通知》、《汉中市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）配套文件的通知》，与试点医疗机构签订《区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）定点医疗机构补充服务协议》。先后召开支付方式改革专题工作会议10次，召开研讨会4次，建立医保系统周学习制度，对国家、省、市支付方式改革政策进行系统化学习，共开展16场次业务培训。指导试点医疗机构制定院内培训计划，自4月份开展试点工作医疗，我县三家二级公立医疗机构共计开展28场次培训。聚焦药品耗材带量采购，减少群众就医支出。积极推进药品耗材集中带量采购。精心谋划集采工作提速扩面，今年年初县医保局制定印发了《关于进一步推进药品耗材集中采购和首选使用工作的通知》，细化医共体牵头医院责任，全县21家公立医疗机构均明确分管业务的副院长主抓，落实33名业务骨干负责集采工作。开展对临床一线医务人员药品耗材集中采购政策宣传培训40余次，全面提高中选集采药品耗材的临床使用率。围绕“历年药品耗材使用数据分析、采购计划科学填报、及时进行合同签订、按时入库确认回款”四个环节明确时间节点、工作责任人。聚焦乡村振兴，推动医保稳定发展。一是巩固拓展医保扶贫成果，有效衔接乡村振兴战略。一是做到参保动态管理，确保应保尽保，截止2022年11月底全县脱贫人口81674人、“三类人群”3881人全部参加基本医疗保险和大病保险，参保率100%。二是严格落实政府资助参保政策，做到参保财政补贴应补尽补，2022年全县资助参保11420人，资助金额220.12万元。三是严格执行省医疗保障局等七部门《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》和《汉中市城乡居民基本医疗保险实施细则》，实行“基本医保保基本、公平可持续的待遇政策”，大病保险、医疗救助对部分特殊人群实行倾斜政策，继续落实统筹区域内住院基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”“一窗口办理、一站式服务、一单式”结算”。聚焦医保宣传报道，扩大政策知晓面。截止12月8日微信公众号共计发布信息168条，邀请宁强网红录制参保征缴视频1条。印制宣传手册1.5万本，医保征缴公告2万张，向定点医药机构、参保群众、帮扶户、网格群众发放宣传手册1万多本，医保征缴公告1万多张。取得的主要社会效益一是强化日常监管。按照年初计划，扎实推进日常监管任务落实。一是自查自纠全覆盖。组织开展定点医药机构自查自纠，制定自查自纠实施方案。二是日常稽核全覆盖。对辖区内所有定点医药机构医保基金使用情况进行全覆盖核查。三是抽查复查全覆盖。常态化开展举报核查工作，截止12月底，共受理投诉22件，办结22件，办结率达100%。二是开展专项整治。按照市县统一部署，深入推进打击欺诈骗保专项整治行动。重点整治医保基金的安全，联合公安、卫健等部门开展联合检查和联合惩戒，零容忍打击。三是创新监管方式。积极开展监管方式创新试点工作，探索智能监管和信用监管等在医保基金监管领域应用。四是开展宣传培训。4月份，组织开展医保基金监管集中宣传月活动，宣传解读医保政策、公开曝光典型案例，积极营造全社会关注支持医保基金监管的良好氛围。挂、发放宣传册（画）1.2万份，悬挂宣传横幅80条，印制发放《条例》2.3万份。存在问题及改进措施一年来，我们积极发扬开拓创新，克难奋进的工作精神，努力推动我县医疗保障事业的全面发展，虽然取得了一定的成效，但仍然存在一些问题和不足：一是宣传薄弱，群众对医保政策的知晓率过低；二是人员紧张，不能满足现有工作量的正常运转。三是医保系统的不完善，直接影响了定点医药机构费用审核及拨付进度。整改措施：一是采取多种形式对医保政策进行宣传报道，积极推广“宁强医保”微信公众号，让医保政策家喻户晓。二是积极与主管部分及上级部门沟通，解决人员紧张的问题，要确保各项工作如期完成；三是积极与省市工程师联系，及时解决医保系统中存在的问题，加快基金拨付进度。四、下一步工作打算2023年，宁强县医疗保保险基金管理中心将按照市、县统一部署和要求，拉高标杆、对标对表，为全县医疗保障事业高质量发展贡献力量。（一）协同推进医保重点领域改革。按照省、市、县统一安排，协同完善城乡居民医保基金“打包”拨付背景下的医保结算支付办法。做好按疾病诊断相关分组DIP试点工作。建立完善协商谈判机制，指导全县开展定点机构分级管理和信用评价，探索研究如何提升信息技术支撑水平。（二）切实提高医保经办服务水平。推进多部门信息数据共享，持续做好医保电子凭证的推广及应用，不断完善应用场景，推进医保人脸识别与诊间结算、移动支付。（三）监督管理好医保基金各项使用工作。做好城乡居民基本医疗保险、城镇职工医疗保险、大病保险、医疗救助等资金的使用、拨付。配合做好职工门诊共济保障机制，稳步提升职工医保待遇保障水平。落实待遇清单管理，提升参保群众医保保障功能。 （四）做好医保信息系统维护工作。加强技术力量支撑，顺畅沟通渠道。及时处理各医药机构运行中存在的困难、问题。（五）做好药品、耗材带量采购工作。按照市局同意安排，按时完成每批次药品、耗材的报量及结余留用测算工作。加强对医疗机构的督导检查，严格落实“以镇代村”集采，确保各医疗机构网采率达95%。（六）全力推进医保电子凭证全场景应用和医保移动支付应用，全面优化医院HIS系统，提升信息化建设。以市级包联为契机，加强沟通，通过专家团队的技术指导对医院信息系统、编码管理、病案质控、内部运营机制建设等方面进行改革提升，健全和完善DIP模式下的医院管理制度。加强对试点医疗机构的DIP协议管理，做好实际付费后的监管，通过信息化监管、现场检查与专项检查、第三方监督、履约考核等形式进行事前、事中、事后全流程监测，有效防止编码套高、分解住院、降低标准、住院成本向门诊或院外费用转移等违规行为。做好区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点医疗机构上传数据的审核、结算，按照基金预拨付、月度预结算、年预清算、年度清算四个部分调整结算周期和业务流程、规范定点医疗机构病案首页上传。定期对按病种分值付费（DIP）运行成效进行周期性评价，从DIP对医保基金运行的影响、对医院运行方式的影响、对分级诊疗的影响等四个维度进行综合评价。及时归纳总结DIP运行过程中存在的问题，进一步完善系统模块，依托信息化手段，充分发挥大数据分析优势，提升医保智慧监管效率。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |